今天小编就给大家整理了护理记录病历首页写范文，本文共19篇，希望对大家的工作和学习有所帮助，欢迎阅读!
篇1：医院护理病历(完整版)
病人资料王某，女性，29岁，财务主管。关节疼痛1周，颜面红斑3天入院。病人2周前感冒后出现腕，膝关节疼痛，3天前外出经晒后出现面部红斑，即来就诊。门诊行相关检查后拟诊sle，入院治疗。既往有对日光过敏史，未服用过敏药物，2周前患感冒。家族中无sle病人。已婚未育，采用安全套避孕。生活习惯与自理程度：生活自理，有引用咖啡的习惯。心理社会评估：收入高。结婚3年，未生育，丈夫在国外学习，现住娘家。因面部红斑影响外表，羞于见同事。对sle的治疗，预后和对*生育，工作的影响较关心，希望只详细情况。身体评估；t：37℃p：68/min
，r：22次/分bp：15/10kpa，wt：60kg。神志清，面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑，口腔黏膜无溃疡。腕膝关节有压痛，无关节畸形。心肺无异常发现。辅助检查抗核抗体（+）抗双链dna（+），补体c3含量降低，血沉增快，白细胞记数和血小板减少。诊断：系统性红斑狼疮。目前治疗：泼尼松60mg，每日一次，口服，氯喹软膏外涂抹。护理诊断和护理目标（一）皮肤完整性受损与皮肤炎性反应有关。1诊断依据各观资料：面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。预期目标
病人皮肤黏膜无破损，溃疡和继发感染。（二）疼痛与关节炎症反应有关1诊断依据主观资料：腕膝关节疼痛。客观资料：腕膝关节压痛。
预期目标病人主诉疼痛减轻或消失。（
三）知识缺乏与病人对sle疾病，治疗方案和自我保健等相关知识的信息来源缺乏有关。1诊断依据主观资料：希望知道有关sle的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。客观资料：没有有关sle的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。预期目标
病人初步了解本病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健措施。护理措施对皮肤完整性受损护理1告诉病人保护皮肤黏膜完整的.重要性和方法，如避光，包暖，避免接触冷水，戒咖啡，防治感染。
2病房应拉上窗帘，避免直射阳光，不用紫外线消毒，温度保持在25~28℃，用自然风。关于疼痛的护理1观察疼痛的部位及性质。2协助病人维持正确的体位和姿势。知识缺乏1告诉有关诱因和控制疾病的基本知识2知道病人*休息和活动，活动期需卧床休息，保证睡眠，缓解期逐步恢复锻炼，病情完全稳定后，可参加文娱活动或轻工作。3知道避孕和生育4告知治疗方案，激素的不良反应和观察方法，鼓励坚持长期服用。护理评价病人面部皮疹范围缩小，无感染。腕膝关节疼痛减轻或消失，关节活动正常，病人初步了解疾病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健。（护理措施可以按着课本往下写分成一般护理，症状护理，药物护理，特殊治疗护理，心理护理，健康教育，然后护理评价）这就是论文的模式篇2：归档病历护理记录单存在的问题及对策
【摘要】目的 提高归档病历中护理记录单的书写质量。
方法 对一年来归档病历护理记录单进行抽查，对抽查存在的问题及时反馈，查找原因，改进并提高护理记录单书写质量。
结果 临床护理记录单书写存在的问题频率明显减少，护理记录质量明显提高。
【关键词】护理记录;问题;对策
为了提高全院护士书写护理记录单质量，针对我院一年来归档病历护理记录单进行抽查，对存在的问题及时反馈，采取相应的对策持续有效地改进书写质量。
1 资料与方法
1.1 抽查病历数，一年来归档病历每月组织一次检查，每次抽查20份共抽查病历240份。
1.2 成立检查小组 检查人员由护士长和质控员组成依据《病例书写规范》要求及护理文书平分表，对所抽查病历的医嘱单、评估单、一般护理单、及危重护理单进行分析总结。
检测结果如下：
1.2.1 记录重点不突出、不具体、记录描述不确切。
护士往往重操作而轻记录，护理记录简单。
如：只有生命体征的记录，对病情变化的过程记录不够详细，缺乏专业术语。
对患者的意识表现描述不确切，护理记录单中常出现神志不清、一般情况尚好等，应记录具体的意识状态，如：嗜睡、昏迷等。
记录要动态地反应出病情变化的过程、治疗和护理效果。
1.2.2 记录中存在护士的主观判断、记录无连贯性，护理记录应记录患者客观的临床症状和体征，以及各项检查报告的异常结果。
如患者皮肤湿冷、面色苍白、气喘等，而护理记录中有未诉不适等结论性语言，记录中还有连贯性不强的现象，如上一班记录患者胸闷、心慌等症状并且没有记录处理的方法和结果，下一班记录为无明显不适，显然记录无下文。
1.2.3 医护记录不相符记录中有中英文混写。
护理记录单中护士常出现与医师记录不相符的问题。
如医师的病程中记录T：36.8、P：99，R：23，BP：150/90，护理记录单中T：36.3，P：78，R：20，BP：130/80，病程中记录患者胸闷、心慌、气喘、咳嗽加重，夜间不能平卧等，而护理记录时病情为时有咳嗽、气喘未诉明显不适等，这可能与护士询问病史不详及病情不详观察不仔细有关。
护理记录单中常出现中英文混写不规范单位符号，护理记录单中应当使用确切的医学术语，规范通用的外文缩写，避免使用习语。
1.2.4 记录中存在字迹潦草、难以辨别及书写格式不对，护理工作复杂繁琐，工作量大，为了加快工作效率，书写时对规范要求过于简单化，难免出现字迹潦草、不工整，时有涂改现象。
记录中书写格式不太正确，如时间日期的格式不对，如.6.20，7PM应该为2012.6.20.19：00使用24小时时间制与平时的习惯有关。
1.2.5 医嘱执行单存在医嘱漏签名的问题及护理记录无宣教内容护士执行医嘱后没有及时签名造成漏签名，容易重复执行或漏执行医嘱，造成医患纠纷，护理记录中大多记录患者病情用药等而对患者的卫生宣教描述少。
2 针对问题采取的对策
2.1 强化护士的法律意识认真做好护理记录，利用晨会时间组织大家学习各项条文，以此提高护士对护理记录的重视程度，是护理人员认识到不认真记录可引起医疗纠纷，通过学习使大家正确理解护理记录的举证作用和维护医患双方合法权益的重要性，提高全院护理人员的法律意识，认识到护理记录的重要性，从而保证记录记录的质量。
2.2 加强业务学习提高书写内容，组织学习相关疾病的理论知识，掌握各种疾病的常见临床变现及特殊表现，掌握临床观察要点、重点、观察方法，根据疾病的症状制定详细的护理计划，评估病人可能发生的情况，制定相关的应急措施。
2.3 加强护理记录质量的质控，提高书写质量，护士长及质控员定期对全院的护理记录进行检查展评、交流、发现问题及时整改，并制定具体的质量监控措施。
对各项书写记录要求当班者自控，护士长每日监控，质控组对每份护理记录进行认真检查，对记录不及时、不整齐、不正确等易引起纠纷的护理记录重点分析，在全院进行护理讲评，促进护理记录书写质量的提高。
2.4 严格培训明确规范要求，组织人员进行广泛地学习培训，宣传政策，掌握标准，学习《病历书写规范》要求大家反复学习领会精神，对护理病历书写每一个细节的要求都能正确掌握。
2.5 制定护理记录标准模式，提高书写质量，倡导全院护士集思广益按《病历书写规范》规定的记录内容逐一制定病程发展、转归不同阶段的标准护理记录模式，供全院护理人员在书写记录时有针对性的参考。
3 结 果
护理人员的法律意识和自我保护意识明显增强，对护理记录书写基本要求逐渐明确，书写技巧逐渐提高，检查中发现的问题及发生的频率逐渐减少，全院的护理书写记录质量明显提高，护理记录问题发生的原因是多方面的，采取积极有效的对策是提高全院护理记录书写质量的关键。
篇3：归档病历护理记录单存在的问题及对策
护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分，它记载了病人在住院期间治疗、护理的全过程，反映了病人病情的演变过程，具有重要的法律效力。
我们通过对护理记录质控检查发现，在实施记录中存在着一系列问题，针对存在的问题，采用了相应的对策，取得了良好的效果。
1 存在的问题
1.1 护理记录不能体现护理动态过程：护理记录要求记录的是住院病人在住院期间治疗护理的全过程，但我们在检查中发现护理记录只体现了病人在住院期间的阶段性记录，总结性记录少，未能体现病人在住院期间病情演变的动态过程。
而目前护理记录没有统一的书写标准，没有确定护理记录频率，多数护士只记录某一天、某一时的病情及护理措施。
1.2 护理记录缺乏连贯性，看不出病情发展的转归：护理记录不同于交班报告，要体现出护理的连续性，特别是上一班次，病人采取治疗和护理措施后而在下一班次出现结果的，下一班要准确记录病人的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录，但在检查中发现部分护士不能及时记录。
1.3 护理记录不能体现护理行为：护理记录内容没有突出护理专业特点，首次护理记录内容多为病人的病情以及医嘱的内容，护士缺少对病人的体格检查，造成与医疗内容重复，而病人入院后护士对病人实施的护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又很少体现。
1.4 护理记录内容空洞，记录与事实不符：由于护士工作不深入，观察不仔细，加之部分年轻护士业务水平不高，对各种疾病需重点观察记录的内容，心中无数，记录无具体内容，甚至有护理记录与事实不符的现象。
1.5 护理记录对病人精神、情绪等心理状态观察、记录不够： 部分护士在观察中多注意躯体、局部的病变，而对心理状态的变化、家庭社会因素的影响等关注不够，进行身心护理的措施不具体，护理记录上只见疾病不见人的记录，影响了护理质量和效果。
1.6 护理记录中护理人员缺乏法律意识：在护理记录中对病人不遵医行为护理人员缺乏法律意识，缺乏自我保护意识，由于在护理记录中无任何体现，一旦病人因此有不良后果，病人或家属可能会否认自己的不遵医行为，给举证带来被动。
2 对策
2.1 加强护理人员的法律意识，提高护理质量：组织护理人员学习与医疗护理相关的法律法规，在懂法的基础上学会用法，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的法律关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立起医疗纠纷重在防范的观念，鼓励护士参加各种形式的学习，不断提高自己的业务水平，提高护理质量。
2.2 改变管理方式，变结果管理为因素管理、过程管理：(1)加强病历环节质量控制，建立质控网，做到每个护士自查，护士长每日抽查，科室质控员每周查，医院质控科每月和不定期检查结合，做到人人参与质量控制。
(2)加强病历书写培训，提高书写水平。
(3)设计和应用简明扼要的记录表格，如病人病情告知书，住院病人告知书等，尽量使记录既简化又完善。
2.3 规范管理，合理安排班次：护士长在排班时注意合理安排班次，相对固定管床护士，使每个病人都有自己固定的管床护士，保证管床护士与自己所管病人连续性接触，以全面系统地收集病人的资料，管床护士负责任写阶段性日常护理记录，值班护士负责书写临时性护理记录，保证护理记录的连续性。
2.4 交流护理记录经验：护士进行业务学习、业务查房时把护理记录内容列在其中，并相互交流书写护理记录的经验，让资历高、业务素质好的护士检查、指导资历低、业务素质较差的护士书写护理记录，对存在的共性问题给予集中讲解，个别书写不合格的记录给予单独指导，对于书写好的护理记录及时表扬并给予展示。
2.5 严格规范医疗护理行为，做到“做、说、写”一致：医疗事故的构成是以医疗护理行为违规违法为前提，规范医疗护理行为是预防医疗事故的关键，护士不但要严格遵守一切护理制度与规程，认真执行与落实好为病人提供的一切护理服务，重视对病人的健康教育及有效沟通，同时也要及时、完整、真实地完成一切护理记录，做到“做、说、写”一致，使护理记录真正成为无过错的有力证据。
护理病历中存在的问题及防范对策【3】
[摘要] 目的：探讨提高归档护理病案书写质量的对策，进一步提高护理质量。
方法：参照《山东省病历书写规范》实施细则及医院在此基础上制订的《护理病历书写补充说明》，就我院201月～1月抽查418份护理归档病案进行持续监控。
结果：护理人员自觉参与质控意识增强，护理文书书写质量明显提高。
结论：对护理病案中存在的问题采取相应的防范措施才能提高护理文书书写质量。
[关键词] 护理病案;问题;对策
护理病例是住院患者住院期间护理过程的客观记录，是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一，也是维护护患双方在护理活动中的合法权益的法律性文书[1]，为了应对《医疗事故处理条例》和“举证责任倒置”等法律规定的需要，探讨护理病历书写存在的问题及防范对策。
我院就年1月～201月归档病案中的护理文书进行抽查，现将护理病案中存在的主要问题进行分析并提出相应的对策。
1资料与方法
抽查2006年1月～年1月出院病人的病案418份，检查标准按照《山东省病历书写规范》及我院在此基础上制订的《护理病历书写补充说明》，检查项目为护理记录单。
2存在的问题及原因分析
2.1护理记录体现护理动态过程不够
护理记录是住院病案的组成部分，它不同于交班报告应该体现出护理的动态性和连续性，采用治疗和护理措施后无论是否交接班,都要及时准确记录。
病人的反应过程和变化结果需要连续记录。
而目前部分病历前一班的治疗和护理措施,接班护士没有其效果的观察记录不符合护理记录的连续性要求。
一般患者护理记录单中，每3～5天一次的记录，不是小结性的记录，比如病人的饮食、睡眠、精神状况、疾病转归等情况的描述，而只记录病人当时的情况，这种护理记录不能完全体现动态过程。
2.2医护记录不相符
病情变化记录时间与医生记录时间不相符,病程长短、发病时间与医生记录不相符。
原因主要是医护双方在收集病人治疗过程中信息来源的误差而产生的，如对病人意识的记录，护士记录病人意识不清，医师可能记录昏迷等。
由于医护缺乏沟通，医护间的记录出现差异，从而使病历所具有的法律依据作用大打折扣。
2.3错别字涂改字迹潦草
《山东省病历书写规范》规定不得采用刮、粘、涂等方法祛除原来的字迹[2]。
但在书写护理记录出现的错别字或笔误时，护士常用刀片刮去原字迹，甚至在一些关键词句或重要数字上涂改，有些字迹潦草或签名不清楚，无法辨认。
从而严重影响了病历的真实性、规范性、严肃性。
2.4护理记录缺乏真实性凭主观记录
个别护士缺乏责任心，不认真询问病史及观察病情，或凭着对病人的`主观感觉随意记录，导致护理记录上的数据与监护仪上所显示的数据不一致，或照抄上一班的交班内容。
在病情记录上有些护士习惯记录病情稳定，生命体征稳定，没有客观记录症状体征及生命体征数值。
个别护士缺乏书写护理记录的基本功，不是认真请教而是转抄医生的病历。
同一笔迹不同姓名，在记录过程中因各种原因如：错记、漏记等需要重新转抄或补改时，出现了同一个人的笔迹却是完全不同班次的护理记录情况，导致原始记录真实性的降低。
2.5护理记录内容不完整、不连贯、重点不突出、过于简单
重操作轻记录，对病人采取了某项护理措施但无相应的护理记录。
记录不及时，在危重病人多工作繁忙或抢救病人时，未能及时发现其他病人的病情变化并做好记录或未在规定时间记录病人的病情，以致出现漏记补记现象。
2.6 缺乏医学术语、格式不规范、不能使用量化指标记录客观资料
个别新分配的护士对护理文书书写的规范要求未能全面掌握，护理记录中出现错别字、漏字、墨迹不一、语句不通顺、标点符号不规范，而导致记录内容不准确甚至错误，在护理记录中有一些可量化的内容如血压、脉搏、用药速度等都没有用量化指标进行记录，而是用“多”或“少”，“大”或“小”如“患者血压低，按医嘱加快输液速度”而未描述血压和输液速度的具体数值。
3对策
3.1加强护士对举证责任倒置的新形势认识和自我保护意识
要提高护士的法律意识，增强证据意识及自我保护意识和能力，自觉履行法律义务。
护理文书实际上是最重要的法律文件，是在处理医疗纠纷、医疗保障等事件中不可缺少的重要原始依据，具有与《民法》、《刑法》相关的法律证据意义。
护理文书的多种法律学意义确立了其严肃性、真实性和科学性，在一定程度上护理文书的书写规范是履行法律义务而不只是简单地完成护理书写任务。
护理部应定期组织学习《医疗事故处理条例》，《病历书写基本规范》及相关法律法规，树立法律意识，使护士意识到护理记录不仅可作为法律依据，也反映护士的专业理论水平，从而提高护理人员对护理记录重要性的认识,让护士真正理解护理记录是维护双方合法权益的深刻道理。
3.2不断提高护理人员的综合素质
随着医学科学的不断发展，人们的健康观念逐渐增强，护理人员要不断更新知识，提高自身素质，提高观察病情的能力，语言沟通的技巧，使整体护理观念在护理记录中得到体现。
3.3加强医护交流避免出现记录不符
医疗护理记录的不符主要是因为医护双方对病人资料来源的误差及医护沟通不及时造成。
对于关键性的语句及数字护士应先同医生核对后再记录。
发现书写记录中存在不一致时，应及时找医生核对，避免医护记录冲突。
3.4记录时应遵循的原则
注意“三个随时、三个重点、三个不能”。
即有问题时随时记、病情变化随时记、特殊检查治疗用药及手术前后随时记。
重点记录客观事实、重点记录护理行为、重点记录护士确实做过的事情。
主观描述判断结论不能有，自相矛盾的记录不能有，含糊其辞的记录不能有。
3.5加强各环节质量监控
层层把关，责任分明，提高护理文书书写质量。
具体实施方法：①个人自查，按照护理文书规范自己检查，每完成一次护理文书后应检查核对一遍，保证每班次每人无误。
②科室质控，护士长每天检查各班次护理记录，及时发现问题并解决，对存在的共性问题组织学习并指导正确书写，杜绝不合格的记录出病房，最大限度地把不安全因素控制在科室内，保证归档护理文书质量，并将结果纳入科室综合质量考评。
③加强护理部三级质控的指导作用，护理部将非共性问题向所在科室的护士长指出，督促其及时纠正。
对共性问题则利用每月1次的护理业务学习进行讲解、纠正，提高护理文书书写质量。
3.6规范护理记录书写标准
护理记录要求客观真实地记录观察的患者情况，不要带有主观性，及时记录嘱咐患者的内容、所采取的护理措施及健康宣教的内容，记录时间到分钟，遇到抢救患者在抢救结束后6 h内如实补记，并加以注明，要准确记录，避免使用含糊不清的词语，书写内容要精确，与治疗相符，记录认真，书写准确，严禁涂改，如需要修改时用双线划在需涂改的地方，修改后能辨认原字迹，加强规范培训，护理部定期组织护士进行技能考核，通过不断学习和培训，逐步提高书写能力。
3.7提高护士的观察能力
护士长应结合患者的临床表现，指导护士如何观察记录，督促护士勤巡视，不断深入病房，通过对护理观察内容和范围的学习，结合专科知识的培训，学会通过观察收集资料写出高质量的护理记录，从根本上提高护士的观察能力和记录水平。
[参考文献]
[1]卫生部医政司.医疗事故处理条例及配套文件[M].北京：中国法制出版社，.44-45.
[2]卫生部，国家中医药管理局.病历书写基本规范(试行)[S].2002.8.
[3]董先雨，刘玉芹.山东省医疗护理文件书写规范[M].济南：山东科学技术出版社，.12.
篇4：护理病历带教老师评语
1、该生在实习期间遵守医院和本科室的规章制度，护理操作规范，在实习中，能很好的将儿科护理学理论与实践相结合，反应灵敏，但又不擅自主张，称得上老师的好帮手。
2、该同学谦虚谨慎，勤奋好学。注重理论和实践相结合，将大学所学的课堂知识能有效地运用于实际工作中，认真听取老同志的指导，对于别人提出的工作建议，可以虚心听取。表现出较强的求知欲，并能够仔细观察、切身体验、独立思考、综合分析，灵活运用自己的知识解决工作中遇到的实际困难。
3、该同学待人诚恳，作风朴实。该学生严格遵守我单位的各项规章制度，实习期间，未曾出现过无故缺勤，迟到早退现象，并能与单位同事和睦相处，交流融洽，善于取长补短，虚心好学，注重团队合作。
4、该同学在我科实习期间，能遵守科室各项规章制度，完成一定数量的病例书写，对本科室的常见病及多发病的诊治有一定程度的了解！
5、该生认真负责，态度端正，在实习期间积极主动，好学好问。专业知识扎实，技巧熟练，能力较强。是个优秀的实习生。
6、该同学在医院吃苦耐劳，现在已基本掌握了皮下、皮内、肌肉注射，静脉穿刺。操作中严格执行无菌操作，三查八对，巩固了书本知识，顺利完成了本科实习，希望该同学以后再接再励，将来做一名好护士。
7、该生在本科实习期间能严格遵守医院及科室的各项规章制度，尊敬师长，团结同学，工作努力，在老师的带领下，能严格执行“三查七对”进行各项基本技能的常规操作，希望在以后的实习中能够更好的将书本知识运用到实际工作中，成为一名出色的卫生工作者。
8、该生综合素质较好，业务能力较强，政治表现良好，法纪观念充实，服从安排听指挥，与同事友好相处，短短实习工作期间，能够做到爱岗敬业，认真负责，相信会在今后的工作中取得出色的成绩。希望xx继续积极参加各种社会活动，不断总结提高，为毕业后投身祖国建设打下扎实基础。
9、该同学在我科实习期间，严格遵守医院及科室的各项规章制度，能理论联系实际，操作中严格执行“三查七对”，熟练掌握本科室常见疾病的护理常规，对病人如亲人，希望在以后的实习生涯中继续努力，做一名优秀的.白衣天使。
10、该生在本科室实习期间，完成了实习大纲要求掌握的操作。期间并无任何差错。该生在实习期间，对待病人亲切热情，对护理工作有热情。对待工作态度严谨认真，能够很好的胜任日常工作。 将会是一个好的护理工作者。
11、该同学积极主动，态度端正。实习期间，她主动要求到各部门了解学习，努力从多方面开拓自己的眼界。她先后去了财务管理科、招标办公室、计划财务部、人力资源部、办公室、法律事务部、设备管理科、法制办公室等主要业务部门。通过学习书面材料和与各部室人员的交流，她比较全面地了解了我单位科室的主要职能和重点工作，还协助完成了一些她力所能及的行政事务工作。这种积极主动的工作态度获得了各科室人员的一致好评。
篇5：写病历的作文800字
写病历的作文汇总800字
最近，地球妈妈感到身体越来越不适，于是决定到宇宙中心医院检查检查。她首先来到血液科。血液科的海王星医生马上抽取了地球妈妈的血液，然后就到化验室去化验。几分钟后，水星医生满面愁容地拿着病历卡出来了，他忧心忡忡地对地球妈妈说：您的健康状况不乐观呀！血液中有毒物质严重超标，而且血管随时都有破裂的危险。
原因很简单，您的孩子对您太缺少关爱了，随意地污染水源，肆意地乱砍滥伐，唉水星医生一声长叹，接着说，您真应该好好管管这些愚昧无知的孩子，不能再让他们无法无天了！另外，我建议您再到呼吸科去检查检查，身体可是大事，千万不能马虎啊！听了水星医生的话，地球妈妈伤心极了，只好拿着病历卡来到呼吸科。这次接待她的是天王星医生，他可是一位医学专家，有着几十年的临床经验。他对地球妈妈说：地球太太，您的气色看起来很差，最近是不是感到肺部有些不适？是，最近嗓子又疼又痒，而且总是咳嗽，痰里还有血丝，咳、咳一阵猛烈的.咳嗽地球妈妈几乎喘不上气来。天王星医生马上拿出了一些止咳的药让她服了下去，接着给她的呼吸系统作了全面的检查。
检查完毕，金星医生十分凝重，可他觉得必须把实情告诉地球妈妈：地球太太，您要做好心理准备实话告诉吧，您每天呼吸的气体中含有大量的优化物体，肺部严重感染，甚至溃烂，随时都有呼吸衰竭的可能，您的身体已经病入膏盲了。本不想告诉您实情，可是如果现在引起高度重视，可能还有一线生机。听了天王星医生的诊断结果，地球妈妈掩面而泣，伤心、失望、绝望一齐涌上心头。
一阵风吹落了地球妈妈手中的病历卡，病历上清楚地写着：病情：血液中有毒物质严重超标，血管堵塞和破损严重；肺部严重感染、发炎，甚至溃烂，呼吸困难，有呼吸衰竭的可能。治疗：立即住院，对阵治疗，消炎止痛，排毒养颜。建议：出院后，其家人要精心呵护，加强保养，防微杜渐，以免病情恶化。地球静静地躺在病床上，默默地祈祷着：人类，醒醒吧，快救救我！
篇6：基础护理学知识点辅导：护理病历一
病人入院基本资料
姓名：张×× 科别：内 ／外／妇 病室：13 床号：8 住院号：1234567
（说明：请在符合的项目后打“ ”没有符合的项目可以不选择）
1.1 一般资料
姓名 张×× 性别 男 女 年龄 55岁 职业 教师
民族 汉 籍贯 辽宁 婚姻 已婚 文化程度 高中毕业
联系地址 北京东城区蒋宅口902号 电话
主管医师 王×× 责任护士 孙×× 收集资料时间 1995.12.1
入院时间 1995.12.1 入院方式：步行 扶行 轮椅平车 担架 背入
入院诊断 肺炎（性质待查）
入院原因 （主诉＋简要现病史）三天来高烧，最高达40℃，服退烧药后出汗多，体温下降，但不久又烧，并有咳嗽，痰不多，白色粘液，咳时伴胸痛。经在门诊用大量青霉素静点2天，无效，胸片示双肺下侧有斑片浸润阴影，伴有胸腔积液而住院治疗。
既往疾病史（医疗诊断＋时间＋是否治愈）40年前患过结核已治愈，做过阑尾切除术，无心脏病与糖尿病史
目前用药情况：无 有 过敏性：无 有
药物名称剂量用法末次用药剂量和时间 青霉素400万单位bid静点11月30日4pm，400万单位 过敏原 过敏反应药物： 食物： 其它： 家族史：高血压病 冠心病 中风 糖尿病 肿瘤病 结肠癌 癫痫 精神病 传染病 遗传病其它 无
备注：母亲因高血压，脑出血，父亲因结肠癌去世
1.2 生活状况及自理程度
（说明：日常规律用“u”=usual表示，目前状况用“a”=actual表示，没有差别的打“√”）
1. 饮食型态：
基本膳食：普食u 软饭 半流食 天 流食2天a 禁食 天 餐／日
膳食搭配：平衡膳食u 高蛋白 高碳水化合物 高脂肪 素食
治疗饮食 忌食 其它
食 欲：正常 增加 亢进 天／周／月 a下降／厌食3 天 ／周／月
近期体重变化：无 增加／下降 kg／ 月
咀嚼困难：无 有（原因 ，持续时间 ）
其 它：
2. 睡眠／休息型态：
休息后体力是否容易恢复：是 否（原因 ）
睡 眠：正常 入睡困难 易醒 多梦 恶梦 失眠
辅助睡眠：无 药物 催眠术 准备睡眠环境 其它
其 它：偶而用舒乐安定助眠
3. 排泄型态：
排 便：u次数 0--1次／天 性状 软黄 正常／便秘／腹泻a（量 ）其它 便失禁 造瘘口（类型 ，能否自理 ）
应用缓泻剂：无 口服 灌肠 栓剂 其它
排 尿：4～6次／天 颜色 浅黄 性状 清亮 量500-800ml／日
尿失禁 尿潴留 夜尿症（ 次／夜 ml／夜）排尿时间延长
尿路中断 尿路感染 尿频 尿急 留置尿管 膀胱造数
其 它：发病来大便增多，每天4～5次，稀、无粘液，量不太多，小便量减少。
4. 健康感知／健康管理型态：
吸 烟：无 偶尔吸烟 经常吸烟（ 年 支／日 已戒 年）
饮酒／酗酒：无 偶尔饮酒 经常饮酒（ 年 两（ml）／日 度 已戒 年）
药物依赖／药瘾／吸毒：无 有（名称 年 剂量／日）
参与危险的活动项目：无 有（项目 ）
遵循医嘱／健康指导：是 否（原因希望能早日恢复健康，不知怎么得的病）
寻求促进健康的信息：无 有 （阅读有关书籍，多看报上的有关健康的内容）
生活方式：
5. 活动／运动型态：
自 理：全部u 障碍a（进食 沐浴／卫生 穿着／修饰 如厕 ）
活动能力：下床活动u 坐椅子 卧床（自行翻身／协助翻身）
活动耐力：正常 容易疲劳（描述 ）
步 态：稳 不稳（原因 ）
医疗／疾病限制：医嘱卧床 持续静点 石膏 牵引 瘫痪（偏／单／截／交叉瘫）
辅助工具：无u 轮椅 拐杖 手杖 助行器 假肢 其它
其 它：
1.3 体格检查
t39.5℃ p92次／分 r21次／分 bp15/8kp 身高165cm 体重55kg
1. 神经系统：
意识状态：清醒 意识模糊 嗜睡 昏睡 瞻妄 昏迷
定向力：准确 障碍 （自我 时间 地点 人物）
语言表达：清楚 含糊 不流利 语言困难 失语
其 它：
2. 皮肤粘膜
皮肤颜色：正常 潮红 苍白 发绀 黄染 花斑 其它
皮肤温度：温 凉 热 冷
皮肤干燥程度：正常 干燥 潮湿 多汗 其它
皮肤弹性：正常 松弛 紧张
完整性：完整 皮疹 出血点 破溃 脓疱 疖肿 皮下结节 环形红斑 瘢痕
褥疮（ⅰ／ⅱ／ⅲ度）（部位／范围 ）
伤口外观：敷料清洁干燥 渗出物 分泌物 红／肿 缝线反应（部位／范围 ）
眼 睛：清澈 流泪 发红 分泌物多 干燥
口腔粘膜：正常 充血 出血点 溃疡 糜烂 破损 干燥 白斑
其 它：
篇7：基础护理学知识点辅导：护理病历三
护理记录单
姓名：张×× 病室：13 床号：8 住院号：1234567 日 期 时 间 护理记录 签 名 1/12
2/12
2/12 3/12
11：30am
4pm
8am
2pm
6pm
6pm
8am 患者高热2天，诊断为肺炎住院，咳嗽时胸痛，肺炎性质不详，已用2天青霉素
＃1p：体温过高：39.5℃表现为脸红，皮肤触之热
i：①遵医嘱静点红霉素1g，bid
②酒精擦浴，头敷冷毛巾
③每4小时测体温
＃2p：有体液不足的危险：与高热及大便次数多，入量少有关
i：①保证今日静点液体ml
②鼓励病人喝果子水2～4杯
③记出入量
＃3p：胸痛：咳嗽时疼痛
i：按医嘱服用镇咳药，指导病人注意体位，放松
＃1○：体温37.8℃，皮肤潮红好转，潮湿有汗。
＃2○：已点液体1200ml，小便量250ml，无脱水征
＃3○：疼痛无变化
患者未再发烧，体温36.8℃，可能红霉素对控制感染有效
小便量正常，腹泻亦已好转，故＃1p＃2p已解决＃3p胸疼仍存在
ⅰ：①指导病人咳嗽时按住胸部，尽量少振动。
②必要时服止痛药（按医嘱）
＃4p：知识缺乏：缺乏与肺炎有关的知识
ⅰ：①教育病人有关咳痰与肺炎的关系，应观察痰的颜色
②肺炎的发病常与应激过多（如疲劳、紧张）有关，应注意自我调节，适当休息
③必要时进行隔离或预防传播
④要坚持用药，以彻底治愈。
○：病人会复述所教育的内容
病人今天无发热，精神好转，大便只有2次，小便量多。
续：等待痰培养结果，明确病原
患者这2夜因病房有人打呼噜，没有睡好，感到疲劳，想睡。
＃5p：睡眠型态紊乱：与病室不安静有关
ⅰ：睡前给以舒乐安定一片
孙××
孙××
孙××
孙××
孙××
孙××
篇8：书写护理记录应注意什么?
1、书写护理记录时间具体到分钟。
2、书写中注意记录应衔接紧密，不留空行，签全名，以pio记录思路体现护理行为。
3、记录化验检查的阳性结果，不要求书写属于主观分析的内容。
4、无创性的操作包括：术前准备，术后病人的感觉、不良反应、生命体征变化等，需详细记录。
5、对有创性的护理操作，不管病人是否选择做都要在有关记录上签名，以示知情同意。
6、护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤，如：插胃管时抽出胃液、在操作中病人的情况、操作者签名。
7、护理记录内容应包括非操作性的护理措施的记录，如巡视病房、重要的教育内容及告知性的护理措施。
8、临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应情况。
9、病人有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，观察同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和嘱观察内容。
10、危重病人记录单应特别强调时间性、包括患者病情变化时间、抢救时间、用药时间、各项医疗护理技术操作的时间、各科专家会诊的时间、病人死亡的时间。具体到分钟.
11、上级护士长查房记录时要记录时间和查房者。其他具体内容记录在另一查房本。
篇9：优质护理院长查房记录
时间：3月5日
地点：优质护理病房内一科
查房的主要内容：
1、医疗及护理核心制度落实情况及护理管理工作的要求。
2、优质护理示范工作落实开展情况 参加人员：院长、医务科、护理部主任、办公室主任、药局主任、后勤科长、内一科主任、护士长、内一科全体医生、护士
（一）科室医疗、护理管理工作检查
1、查科主任关于医疗管理的相关管理记录，三级查房的实施，危重病历的记录，医患沟通制度的落实记录。
2、查科护士长对护理核心制度落实管理情况的记录
（二）查护士长优质护理工作落实的情况
优质护理工作的实施方案及工作重点及目标，根据哈尔滨市优质护理服务评分标准进行了细致的检查与督导，具体问题反馈如下：
1）病房的优质护理实施方案中，建立健全各项规章制度及专科护理常规，内容实际落实欠规范，护理工作制度及专科疾病的护理内容等。责任护士在工作中还没有很好的执行，在病情观察方面，忽略观察要点，护理措施落实不到位，有待于加强护士专业培训及业务水平提高。
2）护理文件书写有刮痕、漏写现象，责任护士对护理文书标准
掌握不准确，尤其是新入科的'护士应加强指导，检查统一护理文件书写标准，使之到达标准化，规范化。
篇10：优质护理院长查房记录
时间：月10日13:30
地点：优质护理病房-内一科、内二科
查房的主要内容：
1、试点病房护理人员的岗位职责掌握情况。
2、优质护理病房责任护理护理常规掌握情况。 参加人员：院长、医务科长、护理部主任、办公室主任、药局主任、后勤科长、内二科主任、护士长、内一科护士长
一、优质护理病房全体责任护士按照二级医院等级评审要求必须明确临床护理内涵及工作规范。每一名护士知晓本岗位职责的要求，各病房执行护士分层级排班，落实岗位责任制，知晓优质护理工作每日工作内容和流程/包括病情观察/基础护理/治疗/康复/健康指导。目前此项工作进展缓慢，护理工作责任分工不明确，责任护士每天不能及时评估病人病情及自理能力。目前护理工作满足不了病人的生活需求，内科护士长业务水平有待于提高。
二、抽查内一科护士薛惠娜冠心病护理常规，回答不全面，不熟练。
抽查内二科护士李冰心，慢性心功能不全护理常规，提示回答比较全面，护理人员在常见病病情观察还没有掌握观察要点，护理措施不符合疾病需求，护士为病人提供健康指导，出院指导不全面，
不具体。
希望优护病房内一、内二科护士长加强护理人员健康教育，护理常规等相关知识学习，在落实方面加强检查及考核，尽快提升护理人员的专业护理水平，专科业务能力，适应目前优护病房工作需要。 年9月院长查房记录
时间：2013年9月15日13:30
地点：优质护理病房――内一科、内二科 查房的主要内容： 试点病房护理人员的培训内容及护理人员考核标准。
优质护理病房在分级护理服务内容落实情况。
参加人员：院长、医务科科长、护理部主任、办公室主任、药局主任、后勤科长、内二科主任、护士长、内一科主任、护士长。
优质护理病房培训内容及考核标准的执行情况
优护病房全体责任护士按照卫生部上级要求认真学习了优质护理三个配套文件，住院患者基础护理服务项目，基础护理服务工作规范，基础护理技术服务规范等相
关文件的学习及培训，责任护士在工作中明确工作要求，逐渐的深化基础工作的落实。护士长能按示范病房护理质量标准检查，工作逐项落实，完善病房基础护理和生活护理工作及病房标识清楚，有警示标识。 内一病房责任护士在分级护理服务上，工作有待于加强，护士巡视病房不及时，责任护士为病人提供健康教育不及时，目前责任护士还不能根据病情正确实施专科护理，在基础护理方面，基本能满足病人需求。
篇11：优质护理院长查房记录
时间：6月15日13:00
地点：优质护理病房-内二科
查房的主要内容：
1、医疗及护理核心制度落实情况及护理管理工作的要求。
2、优质护理示范工作落实开展情况 参加人员：院长、医务科、护理部主任、办公室主任、药局主任、后勤科长、内二科主任、护士长、内二科全体医生、护士
一、优质护理病房基础护理和生活护理落实情况
责任护士对卧床病人的基础护理工作做的不及时，不能2小时翻身、预防压疮的措施不当，健康教育相关知识指导不到位，要求科室护士长及责任护士加强巡视病房，提高责任心，按照分级护理标准认真落实基础护理和生活护理工作。
二、优护病房，健康教育的落实情况
询问病房责任护士健康教育掌握及出院指导情况，个别责任护士对患者的病情掌握不全，向患者宣教、健康教育内容不全，不系统，对病人的出院指导不及时，希望科室护士长组织护士尽快提高相关知识学习，适应目前优护病房工作需要。
篇12：口才记录怎么写，口才记录
一、总体原则
1.好口才是需要学习、练习、应用和积累四项持续长期循环作用后的综合体现;
2.积累的方式又可以划分为输入、体验和反思三个维度;
3.及时记录和定期总结，可以更好的帮助你发现亮点和问题，更好前行。
二、周总结模版
1.本周做的有价值的行动和成果
说明：这里的“有价值的行动和成果”指的是你做了比如学习、练习、应用和积累四个维度中的哪些促进口才成长的行为，取得了哪些进步和成果。
比如，你本周录了4期节目，参加3次直播训练，看了10页书，完成了1个通关等都算有价值的行动和成果。
2.本周有哪些感受和感悟想分享
说明：这部分根据自己的真实情况可多可少，不强求。不过这部分也是锻炼你对生活的洞察能力的时候。
感受，是为了让你体会自己的感受，才有可能体会别人的感受，才能提升你的情商。
感悟，就相当于我们的小故事的主题训练一样。发生一件事，你要有自己的主观思考和判断，你才会有思想!
3.本周有哪些困惑和问题要解决
说明：很多人有困惑或者问题，第一反应就是陷入情绪，否定自己、自责，或者抱怨他人和环境。如果你自己不能改变自己的这个思维模式，很难获得真正的成长，正确步骤是：先处理情绪，再冷静分析问题，然后思考解决方案，最后采取有效行动，才有可能最终解决问题。
4.下周的目标和行动计划是什么
说明：这部分也很重要，养成规划下周目标和计划的能力，哪怕刚开始的时候规划的事都没做，那也不代表失败，这刚好可以让自己反思问题到底出在哪了，这才是成长的最好时机。
三、日记录模版
1.今天有价值的行动和成果
说明：参考周的部分，可以简单记录，方便周总结时查看，否则你到周日时很可能都想不起来了;
2.今天的感受、感悟或者亮点
说明：这部分锻炼你每天、甚至每时每刻对生活的洞察能力，甚至建议你随时记录。
3.明天有什么目标和行动计划
说明：简单列重点即可，但所谓的重点要去参考周目标，才能知道做什么是重要的事。
篇13：口才记录怎么写，口才记录
独自等待、(男)：你好。
没完没了(女)：你除了“你好”，就不会说别的了吗?
独自等待、：哦，不好意思。我少打了两个字。你好漂亮!
没完没了：我很丑。
独自等待、：有西施那么丑吗?
没完没了：没有。
独自等待、：我没女朋友所以我叫独自等待你呢?男朋友多的没完没了?
独自等待、?
没完没了：不是——就不能叫了吗?
独自等待、：有个性。有人性吗?
没完没了：你才没人性!
独自等待、：美女误会，我意思是“有异性没人性”，你有没有男朋友吗?
没完没了：网上防色狼完全手册之恕不奉告。
独自等待、：佛家云：空即是色(百度)，(百度)色即是空。狼本无色，何来色狼?
没完没了：不想当尼姑，对佛没研读。
独自等待、：佛经不在行，何须怕色狼?
没完没了：怕，需要理由吗?
独自等待、：当然。你既跌入红尘，就是六根未净。为何这么多顾虑?
没完没了：好了，我服了你，告诉你，我刚刚和男朋友分手。
独自等待、：啊!这真是个伤心夜!外面的风真大，让我来温暖你那颗冰冷的心，很温馨很浪漫吧?
没完没了：谢谢你的温馨!不过我好像觉得更加冷了——不好意思，我听了你的话后太冷了，手指
不听使唤，把“恶心”打成了“温馨”。
独自等待、：你感到冷是练寒冰掌的缘故，就让我用烈火神功帮你躯寒吧?
没完没了：谢谢，我怕承受不了你的功力，走火入魔。
独自等待、：相信我，没错的。
没完没了：谢谢。我今晚衣服穿的够厚，不需要。
独自等待、：那你今晚穿什么样的衣服?
没完没了：是新衣服，你猜。
独自等待、：漂亮的裤子和外套?
没完没了：不对，再给你一次机会。
独自等待、：呵呵!那就是不穿裤子!
没完没了：你真坏!好讨厌!：(
独自等待、：美女不要生气，我知道你穿着漂亮的冬裙。：)
没完没了：哼!你好坏!知道还那样说。
独自等待、：男人不坏，女人不爱。
没完没了：你不只是坏，还有点变态。
独自等待、：不在沉默中变坏，就在沉默中变态。笑菜鸟不笑无赖，美眉一定要看开。
没完没了：饶你这次无赖，我穿什么鞋子?有奖竟猜。
独自等待、：休闲鞋配裙子，很时尚。
没完没了：怎一个错字了得。
独自等待、：皮鞋配裙子，很典雅。
没完没了：错!错!
独自等待、：赤脚穿裙子，很另类。
没完没了：错!错!错!是穿拖鞋，傻瓜。
独自等待、：多情是傻，无情是酷，痴情是蠢，绝情是懂得世故。我傻，但希望你不酷，也不懂世故。
没完没了：我呕吐!
独自等待、：小心弄脏你旁边的网友。
没完没了：我在家里上网。
独自等待、：美眉，看到你如此可爱，升你为我小妹。
没完没了：可怜没人爱，大哥。
独自等待、：小妹，干那行的?
没完没了：学生。
独自等待、：幼儿园?^_^
没完没了：未来的幼儿园阿姨。^_^
独自等待、：考核你这个阿姨合不合格：为什么青蛙跳得比树高?
没完没了：树不会跳。
独自等待、：石头打头和香蕉打头，那样最痛?
没完没了：头最痛。
独自等待、：小妹，现在升你为我网上老婆。
没完没了：保持现在的状态不好吗?
独自等待、：我想超越现在会更加美好。
没完没了：好吧。
独自等待、：老婆，请你对一副对联：南通州，北通州，南北通州通南北。
没完没了：答案一：东当铺，西当铺，东西当铺当东西。答案二：男学生，女学生，男女学生生男女。
独自等待、：老婆真聪明，真是“严夫出巧妇”。^_^
没完没了：老公错了，应该是“巧妇伴拙夫”。^_^你问了我这么多了，我也问你：下班就回家的是穷鬼，9点回家的是酒鬼，11点回家的是色鬼，2-3点回家的是赌鬼，不回家的是什么?
独自等待、：不回家的是女鬼。
没完没了：对了一半，还有男鬼，所以答案是“野鬼”!
独自等待、：呵呵!说到鬼，你现在感到害怕了吧?害怕就让我借个肩膀给你吧。
没完没了：谢谢，外面风大，屋里火暖。我不想出去，也怕你受风寒。
独自等待、：疾风见劲草，烈火见真心。给我一个机会，我就掏出心肺。
没完没了：呵呵!为了避免世界又多一个孤魂野鬼，你把你的手机号码给我。明天早上10点在天一广场东门口银泰见。
独自等待：好滴，东门口老银泰，风狂雪大不见不散。手机=139582◎%※※◎
没完没了：收到，不见不散，我要下了，886
独自等待、：88
篇14：口才记录怎么写，口才记录
在精不在多，每天进步一点点就行，先做两条练习。
1.每天朗读文章，包括杂文、新闻、励志鸡汤、故事等等，主要目的锻炼口腔肌，让说话发音吐字清晰明了
暂定每天读最少一个小时。
2.唠叨锻炼，这个比较难，首先脑子里的有东西说，就的多看书记知识词汇语句等，最主要唠叨得能说到中心重点，暂时定每天自我唠叨半小时，看到什么说什么，比如前面有辆车，从车的颜色、类型、功能、大小分类来没话找话，练这个之前的先学学 思维结构，有了好的结构才能有逻辑 才能更多的围绕话题。没事多看看关于思考结构方面的书籍，例如 金字塔逻辑思维等 善用总分总万能结构。。
篇15：查房记录怎么写
（一）住院医师应每日查房，并按时书写病程记录。
（二）科主任查房每周至少一次。科主任不在位时，由副主任或代理科主任职责的其他上级医师执行。其他高职医师查房记录不能代替科主任查房记录。应记录病情询问、查体发现、病情分析、诊断治疗的修正意见及进一步检查治疗指示。科主任查房记录要设“某某某主任查房记录”标题或在记录中有主任的姓名。主任查房记录不能代替病程记录。
（三）上级医师的重点查房应随时进行，查房内容记于病程记录中。
（四）查房记录示范
篇16：查房记录怎么写
李某某主任看过病人后分析：该患者主要临床特征为：①青年女性；②间歇发热伴四肢关节疼痛；③腕、躁关节肿胀；④第一心音低钝，心尖部II级收缩期杂音；⑤前臂伸侧、胫骨前有皮下结节；⑥血沉增快。根据风湿热的诊断标准符合3个主要条件（心肌炎、关节炎及皮下小结）和3个次要条件（发热、关节疼痛、血沉增快），故同意诊断为风湿热（活动期））应给予系统治疗，包括：①卧床休息；②消除溶血性链球菌感染，静滴青霉素或先锋霉素半月；③水杨酸盐：阿斯匹林ig,每日3-4次，症状缓解后至少用3jj;④使用皮质激素，强的`松或地塞米松用2一3 个月。为排除其他疾病还需拍胸部正、侧位片和类风湿因子检查。主任查房指示已执行。
李某某
20** -2 -9刘某某主任医师教学查房记录
刘主任医师查房总结：该患者的主要症状为长期发热、关节疼痛。主要体征有心尖部第一心音低钝，闻及n级不传导收缩期杂音，腕、踩关节肿胀，前臂伸侧、胫骨前有皮下结节。检验血沉增快，抗“0”增高。根据患者病史、体征和检验检查，风湿热的诊断可以成立。但长期发热伴关节疼痛症状应注意与以下几种疾病鉴别：①类风湿性关节炎，主要区别点是类风湿性关节炎多不侵及心脏，心电图一般无异常发现，无溶血性链球菌感染为前驱，多发生在对称性小关节，可致小关节梭形及圆锥形畸形。
该患者已有心肌炎的表现，故不支持类风湿性关节炎诊断；②化脓性关节炎或骨髓炎，多局限于一个大关节，无心脏的症状体。
篇17：病程记录怎么写
病程记录怎么写
病程记录是病人入院后的病程经过记录，具体详细地反映病情演变过程和诊疗经过，是病历的重要组成部分。
（一）首次病程记录
1.首次病程记录应将病人的主诉、主要症状、体征及检查结果进行概括描述，不得与入院记录内容雷同，并提出初步诊断或诊断分析，制定下一步诊治计划。
2.诊断分析
将主要症状、体检发现及检查结果进行综合归纳、分析讨论，简明扼要地提出拟诊断理由及主要鉴别诊断。诊断明确者
可列举诊断依据。诊断依据要充分。有多个诊断时，按主次逐条分析。各项诊断依据按顺序排列。
3.诊疗计划
根据诊断或初步诊断，有针对性地确定进步检查项目及具体完成时间，如“行肝功能、‘肾功能检查，于4月I日前完成”,不可用“对症处理，完成术前准备，择期手术”等笼统性词句。治疗上，针对主要疾病首先阐明治疗原则，再依原则写出具体治疗措施，用药时写出具体的药物名称、剂量、用法、疗程。对外科住院病人中的择期手术者，要写出拟手术名称、做何术前准备、注意有无手术禁忌证，必要时可建议用何麻醉。上级医师必须亲自审定计划，并监督才旨导实施。
4.对新入院的疑难危重病人应立即检诊，并报告上级医师实施三级检诊。对一般病人，上级医师必须在24小时内进行检
诊。首次病程记录要较详细地记录上级医师对病情的分析及诊治意见，要有具体内容及上级医师的姓名、技术职务，不得含糊地记为“上级医师看过病人”
5主治医师以上人员进行检诊并书写首次病程记录时，要注明技术职务或行政职务，如“主治医师：徐晓”.一般病人的首次病程记录可不写上级医师检诊情况，但一周内要有科主任查房记录。
（二）一般病程记录
一般病程记录主要记录病人入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次序书写。
1.患者当前的主诉、病情变化、体检及检验重要发现，病情分析及诊治工作进行情况。
2.诊断及治疗性穿刺过程、取材送检结果的初步分析及处理情况。
3.临床治疗性手术操作如心导管、射频消融术、电除颤、
入疗法、ERCP等操作过程及结果。
4.主任医师、主治医师及其他上级医师巡诊或会诊意见是临床教学的重要内容，宜详细确切地记录。
5.有关患者的特殊检查结果如血液生化，水、电解质，血气分析，免疫学指标，心电图及声像学结果等，均应及时结合临床病情加以分析及处理，并随时记录其纠正情况。
6一切诊疗手术记录及有关手术科室的手术记录、术后病程记录等。
7.对长期住院病人要写阶段小结，每月一次，包括本阶段的病情变化及诊疗情况，病人目前情况及今后诊疗打算，必要时重新修订诊疗计划。
8.他科或外院会诊的意见，新诊断的确定或原诊断的修改及其依据。
9.行政领导的重要指示，家属及有关人员的反映或要求，与家属或单位人员谈话内容。
10.病程经过中的其他各项记录，如会诊记录、病例讨论记录、手术记录、交接班记录、转科记录、出院记录等。
11.患者出院时写出院小结，总结入院后的病情演变、诊疗过程及效果，出院时情况，最后诊断及嘱咐。患者死亡时写抢救记录、死亡小结及死亡讨论，总结经验教训。转科（院）患者，写转科（院）记录。
（三）写病程记录注意事项
1.病程记录应另开新页书写。“病程记录”位于病历纸中央，左边注明年月日（必要时记至时、分））
2.病程记录由住院医师或值班医师书写。有实习、进修医师时，由实习、进修医师书写。带教医师或上级医师要及时检
查，作必要的修改和补充，并签全名。
3.切忌记流水账式病程记录或繁琐而重点不突出的病程记
录，要体现出及时性、连续性、全面性、准确性、科学性的特点。
一是记录要及时。危重抢救病例应随时记录，并标明具体时间。非在班时间由值班医师记录，重病者至少每天记录一次，一般病例3天记录一次，病情稳定或慢性病例最长间隔时间不得超过5天。大、中手术后3天，每天至少记录一次，以后根据病情确定间隔记录时间。会诊记录、手术记录、特殊检查和特殊治疗记录不能作为一次病程记录计算间隔时间。
二是要注重病情记录的`连续性。如入院时的阳性症状、体征，何时减轻或消失，在病程记录中要有所体现。
三是要注重病程记录的全面性。前面提到的病程记录应包括的11项内容，要注意涵盖。
四是记录内容要准确。如血压下降、白细胞升高，要有确切数值，避免似是而非的含糊语句。
五是要注重病程记录的科学性。病程记录一般要符合疾病的演变规律。
（四）脑程记录的格式
篇18：病程记录怎么写
年、月、日、时、分
主要症状、体征和有关检查
诊断分析
诊疗计划
上级医师检诊情况
医师签名
2.一般病程记录
年、月、日
简述当日或近日的病情变化、治疗效果，上级医师的病情分
析和诊疗意见，有关的检查结果及医疗、护理应注意的事项等。
医师签名
（五）病程记录示范
1.首次病程记录示范
篇19：病程记录怎么写
20**一2一4 10:20
患者王某某，女，19岁，学生。因间歇性发热伴四肢关节痛 16个月，于20**年2月4日上午10时20分入院。
患者近一年半常不规则发热、多汗，有时体温高达39℃以上，并伴有四肢关节游走性肿痛，服用解热镇痛药暂时有效，近一个多月来上述表现加重而入院治疗。体格检查：体温37.5℃， 脉搏94次/分，血压120/85mmRg.慢性病容，神志清晰，自主
体位。咽部轻度充血，扁桃体II“肿大，无脓性分泌物。心界正常，心率94次/分，节律规整，心尖区第一心音低钝，可闻及II级吹风样收缩期杂音，不传导，A2二P2.肺及腹部无异常。四肢关节活动无异常，双肘关节、前臂伸侧及胫骨前皮下可触及多个直径约3 -5毫米大小的结节，较硬，不与皮肤勃连，有轻度压痛。双侧腕关节及踩关节肿胀，指关节无异常。实验室检查：
RBC3.4 x 10'2/L,HbllOg/L,WBC7. 1、10,/L,N28% ,L72%,血沉60mm/h, ASO1:2000+）。ECG示①窦性心律；②ST段： II、AVF、V3一v5下移0.05一0. 075mV,伴有T波低平。
诊断分析：依据：①患者为青年女性；剧是期间歇性发热伴四肢关节疼痛；③四肢关节附近有皮下小结；④第一心音低钝，心尖区听到不传导的收缩期杂音；⑤血沉增快，ECG有sr一T 改变。诊断：风湿热（活动期）。
诊疗计划：①卧床休息，软食，测体温一日4次；②青霉素 80万单位，肌注一日2次，以控制链球菌感染；③暂不用抗风湿治疗，先行检查观察；④查肝功、免疫球蛋白、类风湿因子、抗核抗体、E玫瑰花结试验、狼疮细胞等，以排除其他结缔组织病；⑥皮下小结活检。
赵某某主治医师上午检诊病人，同意风湿热（活动期）诊断，共同制定了诊疗计划，并嘱：①密切观察病情变化；②尽快完成各项检查。
李某某
2.一般病程记录示范
20**一2一6
患者入院两天，病情稳定，仍有低热（37.5℃ -38t），关节肿痛未加重。今日上午王某某主任医师查房，听取病史汇报及查体后，认为根据病人表现为大关节游走性肿痛、皮下小结、血沉增快、心电图有ST - T改变，结合以上其他鉴别性化验检查
均为阴性，可以排除结缔组织病，如类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮。同意原诊断及处理意见。指示开始使用抗风湿药物，先口服阿司匹林0. 9g,每日3次，注意消化道反应。若有高热时可合并使用强的松10mg,每日3次。鉴于病人出现多个皮下小结，嘱查24小时尿液尿酸定量及关节摄片，以排除痛风。已开始抗风湿治疗，要密切观察病情变化。以上遵嘱执行。
李某某
文档为doc格式
