危重护理记录单范文

时间：2023-02-19 08:32:36 其他范文收藏本文下载本文

以下是小编为大家准备的危重护理记录单范文，本文共15篇，仅供参考，大家一起来看看吧。

危重护理记录单范文

篇1：危重患者护理培训总结

我院为内蒙古自治区重症监护(ICU)专科护士培训基地，负责培训来自我区东部地区三级医院及二级医院的ICU专科护士。现已圆满完成三期专科培训工作。

1做好培训前的准备工作

1.1领导重视，政策支持接到组建专科培训基地的任务，我院领导非常重视。组成由院长为组长的基地委员会，由医院办公室、总务科、科教科、质控科、财务科、伙食科及一线临床科室主任等组成的领导小组参与此项工作。购置了教学器材、多媒体设备及教学资料等，教学参考书老师及学员人手一册。周密安排学员的食宿，充分考虑到学员来自基层医院，在住宿条件上既保证学员有安全、安静的学习环境，费用上又能够接受，使学员能够圆满地完成学业。

1.2制定周密的教学实施计划我们多次组织教师及基地委员会成员学习贯彻落实《中国护理事业发展规划纲要(20XX~20XX年)》，并加强医院临床专业化护理骨干的培训，提高专业护理水平，结合内蒙古自治区卫生厅《专科护理领域护士培训大纲》要求，特制定《专科护士培训大纲》、《专科护士技术培训考核标准》、《专科护士理论考评标准》、《专科护士临床实践方案》等，在教学工作中不断地修改及完善，从而保证了基地培训工作。

1.3配置专职人员，分工负责，加强管理护理部设专科培训办公室，由1名护理部副主任负责专科培训工作兼任办公室主任，全面负责基地工作。配置4名辅导员，负责学员学习、生活、教室、教具模型等管理，作为基地、护理部、学员之间的桥梁。财务科专人专帐管理。师资由医院的专科主任、护士长、护理骨干组成，医院任命具有较高专科水平的临床科主任、医生担任临床基础教学工作。

2加强临床技能培训

我院成立临床操作技能培训小组，抽出具有丰富临床经验的护士长及护理骨干参与临床技能培训。以ICU、CCU科室为单位，分成小组，分期分批进行专项操作培训，制定了完善的技能培训计划。临床操作技能是专科护士临床实践能力的重要组成部分，是专业化培训的关键项目。对八项必考项目必须人人掌握，对我院没开展的项目要求在理论上掌握。呼吸机的使用、心脏电复律、心肺复苏以及各种仪器设备的使用等操作技能，由专门人员进行规范培训，强化记忆，人人掌握。同时还制定了技能考核临床实践表，进行培训考核。学员对此表如实填写，对技能培训中存在的问题进行总结。而且三期学员都提出了很好建议，对我院临床实践技能培训工作的提高起到了促进作用。经过我基地培训的学员操作考核成绩均为优秀。

3培养专科护士的评判性思维、急救实践能力

3.1组织学员参加危重患者抢救学员大部分来自基层三级医院或二级医院，在基层护理工作中危重患者不是很多，甚至一年也不能抢救几个危重患者。我基地提供让学员参加危重患者抢救的机会，提高其急救配合能力和积极反应能力。抢救结束后，组织学员自己写出抢救危重患者的体会及收获，然后对照规范流程和要求进行学习。

3.2培养专科护士的评判性思维启发护士将所学到的知识运用到临床实际工作中去，激发专科护士的想象力，锻炼专科护士独立分析问题和解决问题的能力，学会从多角度、多层面考虑问题，养成科学的临床思维习惯。

3.3培养专科护士的实践能力临床实践能力一方面为临床动手能力，主要通过亲自操作来完成;另一方面临床思维能力及创新能力的培养也很重要，深入思考、认真总结、进行反复实践达到理论操作或技术上创新，是临床实践能力的深层次体现。我们在教学中把动手能力与思维判断能力相结合，通过实践获取知识，从而使基地培养从传统的被教育对象转变为教育服务对象，临床教师从教育者转变为教育服务者。制定基地学员临床能力考核评价表，对学员进行能力综合评价。

4采取灵活多样的培训方法

4.1根据不同年限进行培训2～5年专科护士是培训重点，采用三基培训与专科护理培训相结合的方法，这是护士实现从基础理论向临床实践过渡的重要环节。首先制定培训计划:包括培训项目、拟达到的目标、所需时间、指导老师等内容。教学方法采用个体化的带教制。可将需培训的专科护士分配给一名固定的指导老师或将需培训护士的训练分为几个部分，各个部分由不同老师负责指导和评价。5年以上专科护士以继续教育为主，同时要培养她们的教学能力，课题要精选实例，如典型病例、身边实例、反面举例等，使讲课内容具有感染力、吸引力。

4.2参加专题讲座、教学查房学习内容以新理论、新知识、新技术和新方法为主。我院每月都有临床护理教学查房。沟通交流，健康教育，全部融入查房中去，通过参加教学查房，学员一致反映内容丰富，是学习的好课堂。制定教学查房质量评价表，查房后由学员填写，并进行查房等级评分。

4.3培养专业论文写作能力在临床实践中对学员论文书写进行指导，教会学员论文书写的简单方法。对学员书写的论文先进行科内交流、全体学员内交流，然后参加内蒙古自治区卫生厅组织的论文答辩。

4.4授课方法灵活多样在实践中采用教学查房、观摩、专题讨论、专题讲座、护理会诊等方法，要求学员参加到临床实践中去，在理论和实践相结合中提高能力。

ICU是危重患者集中监护和治疗的重要场所，监护人员素质的优劣对患者的病情转归有着直接的影响，按专业化标准培养符合现代监护要求的ICU专科护士，已成为ICU护理工作的一个重要发展方向。我院共培训三期81名学员，经过理论考试、技能考核、论文答辩、综合素质考评，全部取得专科护士培训证书。在毕业座谈会上，学员感到收获很大，提高较快，一致认为专科培训是提高和培养专科护士专业水平的有效的教育方法。

篇2：危重患者护理培训总结

为期7日的佛山护理学会危重症护理专业培训班已结束，本次正规理论学习与临床实践相结合的学习收获超过以往任何短期的学术活动，不仅改变了我对icu工作的认识，丰富了我的理论，同时提高了我急救与监测能力，受益匪浅，体会如下:

原来我可以做得更好。在没参加培训的时候，我以自己在科室有年长的经历和一定的职称享受着科内同事们对我的尊敬，我坦然的指导着同事，积极的带教学生，参加完专科护士培训后，方知自己其实与专科老师的要求相差太远，实在惭愧。外面的世界很精彩。在这次培训过程中，我对市内护理界精英的他们为icu护理事业所作出的努力与贡献，同时也使自己对icu这份工作增添了更多的热情。我也要做得更好。

理论学习与临床实践相结合的方式是培训最佳的方式。说实话，在参加专业培训以前，受晋升与考试的需要，我们一直也在学习着，培训中很多的理论知识我们在书本或平时的业务学习都学习过而且考试过，但由于只为考试而学习和缺乏动手的物质环境，所以学到的知识很快就成过眼烟云，随着考试的通过而丢弃。这次专科护士培训的学习方式给了我全新的感觉，让我特别满意。一是课程内容安排合理，所学的既是我们工作中所需要的。Icu是个年轻的学科，所有icu护士都是在icu成立后从其他科室抽调而来，大多icu护士的知识相对局限，在工作中，我们常常遇到这样那样棘手情况不知如何处理，所以这次课程周到的培训内容让我们大家都非常满意。二是充足的临床实践让我们有足够的时间消化所学内容。看得出，市护理学会为我们的培训花费了很大心血，各实习单位也为我们的实践提供了十分好的人文环境。在此谢过。

培训为我增添自信。专科护士培训过程中，新的cpr指南的学习让我改变了我们医院一贯的传统的心肺复苏技术;人工气道的建立和呼吸机的使用是icu急救病人的家当技术，培训中系统的讲解与实地的操作练习，不仅使我在配合的过程中更加得心应手，有时还能成为新医生操作的指导者;由于我们医院icu没有床边crrt设备，所以当血统科护士推着标有英文字母的机器为病人做crrt时，我总是感觉她们好了不起，羡慕她们拥有高尖端技术;以前心电图监测方面一向是我的薄弱环节，处于越是不想学的状态，是叶俭欢老师精彩的讲解让我对心电图的识别产生了兴趣，是知识给了我自信。

Icu护士必须爱病人胜过爱自己。培训期间，有好多积极的事情感动着我，好多积极的人物带动着我，帮助我进步。面对飞速发展的特殊的医疗事业对护士提出的业务要求，面对当今社会对护理事业不断提高的服务要求，我曾经有过这样感概:当护士难，当好护士更难，当一个icu好护士难上加难，学习期间老师们的敬业精神让我深受教育，我们的老师用自己的.成绩告诉我们付出就有回报的道理，我深切体会爱病人胜过爱自己是icu护士必备的品质。

通过以上学习，我决定以后更加努力的的工作，是自己成为一名优秀的重症监护室的医务人员。

篇3：危重患者护理质控总结

20xx年我担任29病区危重患者护理质控员，在护士长领导及全体同事的共同努力下，按照质控要求，每周认真检查，较好地完成了质控工作，现总结如下：

基础护理方面：自从开展优质护理示范病房以来，每日两次整理床单位，故床单位整洁、无污迹。能协助进餐，观察病人进餐情况。由于病人服不合身，故大多数病人不愿穿病人服。专科护理方面：管道护理做得较好，引流管妥善固定、标示清楚，通畅、安全、有效。但个别病人饮食不符；记录24小时尿量不准确；病情掌握方面：均知晓病史汇报程序，责任护士了解病人的诊断、病情、主要的治疗及护理措施，了解存在的护理问题。但个别责任护士特别是代班的对病人的既往史不了解不全，主要的阳性检查不了解，护理问题顺序不妥；大多数护士对专科体检不熟练、不全面。急救治疗方面：个别护士对抢救仪器使用不熟练、对抢救物品的作用及副作用知晓不全。

对存在的问题在晨会上反馈，在每月的护士会议上讨论，提出了整改措施：

1. 对新入院病人责任班做好宣教，选择合适的病人服，对不原穿病人服的反复劝说。

2. 对记录24小时尿量的病人，给予量杯，责任班做好宣教，规定了统计24小时尿量由深夜班负责，记录在体温单上。

3. 责任班多巡视病房，多与患者交谈，翻阅病人的病史及相关检查报告，以更好地了解患者病情。

4. 责任班加强饮食宣教，观察进食情况，及时跟经管医生沟通，及时更改饮食。

5. 低年资护士加强专科知识的学习，每周晨会提问专科知识及急救知识。

6. 加强对低年资护士的培训。

7. 护士长和护理组长每月进行抢救仪器、抢救药品的药理作用及专科知识的考核。

8. 对存在的问题及时反馈。

9. 对专科护理体检已申报QCC，分析了存在的问题，整改措施，可组织观察关于消化专科体检的录像，加强练习，每周在三级查房的时候学习与考核。相信经过我们共同的努力，在危重护理方面能更上一层楼。

29病区姜丽英

篇4：危重患者护理质控总结

对存在的问题在晨会上反馈，在每月的护士会议上讨论，提出了整改措施：

1、对新入院病人责任班做好宣教，选择合适的病人服，对不原穿病人服的反复劝说。

2、对记录24小时尿量的病人，给予量杯，责任班做好宣教，规定了统计24小时尿量由深夜班负责，记录在体温单上。

3、责任班多巡视病房，多与患者交谈，翻阅病人的病史及相关检查报告，以更好地了解患者病情。

4、责任班加强饮食宣教，观察进食情况，及时跟经管医生沟通，及时更改饮食。

5、低年资护士加强专科知识的学习，每周晨会提问专科知识及急救知识。

6、加强对低年资护士的培训。

7、护士长和护理组长每月进行抢救仪器、抢救药品的药理作用及专科知识的考核。

8、对存在的问题及时反馈。

9、对专科护理体检已申报QCC，分析了存在的问题，整改措施，可组织观察关于消化专科体检的录像，加强练习，每周在三级查房的时候学习与考核。相信经过我们共同的努力，在危重护理方面能更上一层楼。

篇5：危重患者护理质控总结

一、存在问题

1、对危重症患者基本情况掌握不够详细。

2、病区床位有限，危重症患者较多时急救室床位不够。

3、极个别危重症患者的生活护理未做到位。

4、病人多时未及时巡视病房。

5、急危重症患者护理记录单的书写字迹太潦草。

6、对患者的健康宣教不够详细。

二、整改措施

1、加强对危重症患者的病历分析，及时了解患者病情变化及用药护理。

2、对长期卧床、生活不能自理的患者加强基础护理。

3、按护理级别及时巡视病房，严防液体挂错、漏打或空气进入输液管的情况发生。

4、规范危重症患者的护理记录单的书写，字迹清晰，严禁涂改。

5、加强患者的健康教育，包括生活、饮食调护、情志等方面的指导，针对患者的不同病情、体质进行个性化的健康宣教。

篇6：巧用Excel记录单

记录单是将一条记录分别存储在同一行的几个单元格中，在同一列中分别存储所有记录的相似信息段，使用记录单功能可以轻松地对工作表中的数据进行查看、查找、新建、删除等操作。下面就利用记录单的功能填写“考试成绩”表中的数据，其具体操作步骤如下。

（1）打开Excel工作簿，单击【Office按钮】，在随即打开的下拉菜单中单击【Excel选项】按钮，打开“Excel选项”对话框。单击左侧导航栏中的【自定义】按钮，在“从下列位置选择命令”下拉列表框中，选择“不在功能区中的命令”，在左侧列表框中选择“记录单”，然后单击【添加】按钮，将其添加到右侧列表框中，单击【确定】按钮关闭对话框，此时，【记录单】命令就被添加到快速访问工具栏中了，如图1所示。

图1 将“记录单”命令添加到快速访问工具栏

（2）选中“考试成绩”表中的任意单元格，单击快速访问工具栏中的【记录单】按钮，打开“成绩表”记录单，如图2所示，

在该对话框中将自动把数据清单的列标题作为字段名，用户可以逐条地输入记录，按【Tab】键或是【Shift】+【Tab】组合键可以在字段之间向后或向前切换。每输入一条记录，单击【新建】按钮可将记录写入工作表中。

图2 打开“成绩表”记录单

（3）单击【上一条】或【下一条】按钮，可以查看工作表中的上一条或下一条信息。

（4）单击【删除】按钮，可删除某条记录。

图3 利用记录单删除数据

（5）单击【条件】按钮，将自动清空记录，同时【条件】按钮变为【表单】按钮，此时用户输入某一条件，记录单将自动定位至包含该条件的记录，并显示记录的详细信息。例如，在“姓名”文本框中输入“李江”，按【Enter】键，“成绩表”记录单将显示“李江”所有成绩的详细信息，如图4所示。

图4 输入条件查找记录

篇7：临床路径护理记录单的设计与应用

【摘要】目的：简化护理文书，减轻护士负担。

方法：采用省厅下发表格和医院自设表格应用于临床科室观察使用效果。

结果：护士书写病历时间减少了，在患者床边时间增加了。

结论：表格式护理记录单简单、方便、实用，观察、记录的项目明确，内容具体，避免了护士的主观判断，值得推广。

【关键词】护理记录;表格式;设计;应用;体会

6月，湖北省卫生厅、湖北省护理质量控制中心根据卫生部“取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时”的要求，下发了新版《湖北省护理文书书写规范》。

我院按照要求启用了《住院患者首次护理评估单》、《手术科室护理记录单》、《非手术科室护理记录单》、《引流管(导管)观察记录单》、《出入液量记录单》、《ICU护理记录单》、《手术清点记录单》等。

同时，结合医院具体情况，广泛征求意见，本着责任、安全、方便、实用的原则，制定了我院的《患者住院须知》、《护理安全健康教育实施记录表》、《手术(非手术)健康教育表》、《生命体征(症状)观察记录单》、《压疮观察记录单》，并从209月开始执行。

现将做法和体会介绍如下。

1 表格记录要求

1.1 普通患者需要完成《住院患者首次护理评估单》、《患者住院须知》、《护理安全健康教育实施记录表》、《手术(非手术)健康教育表》。

其中，《住院患者首次护理评估单》是对患者基本情况的全面评估;《患者住院须知》重点强调的是具备完全民事行为能力的人在住院期间对自己的行为负责;《护理安全健康教育实施记录表》涉及到患者坠床、跌倒、烫伤、误吸、自杀等相关安全问题;《手术(非手术)健康教育表》包括了疾病、药物、检查、康复、手术前后等相关指导以及特殊检查(治疗)、侵入性操作的告知，它贯穿于住院始终。

以上均有患方的签字认可。

在《手术(非手术)健康教育表》内增加了护士长、业务组长的效果评价。

1.2 危重患者是在普通患者记录的基础上增加了《手术科室护理记录单》(见表1)、《非手术科室护理记录单》(见表2)。

它为表格式，设定表格项目突出了重点观察、记录内容，并留有空白栏可自定内容记录专科情况，其他栏内则记录在设定表格项目内不能表述清楚的病情变化过程(PIO记录。

病重患者每天记录一次，病危患者每班记录一次，病情发生变化随时记录。

要求：客观、真实，正确、及时、完整、规范。

1.3 特殊专项护理记录单

1.3.1 《引流管(导管)观察记录单》(见表3)：适用于各种管道的观察，并留有空白格及其他栏，便于护士记录并可增加观察记录内容。

1.3.2 《生命体征(症状)观察记录单》(见表4)：适用于单独测量生命体征的患者，并留有空白项目栏记录专科的内容和单位。

如：体重kg、腰围cm、腹围cm、血糖mmol/ml等。

1.3.3 《出入液量记录单》(见表5)：适用于单纯记录出入液量的患者。

以组为单位，记录溶质名称，简单、方便、清晰，避免了纸张的浪费。

1.3.4 《压疮观察记录单》(见表6)：适用于带入压疮及院内发生压疮的观察记录，并对常用的护理措施进行编码，便于护士记录。

1.3.5《ICU护理记录单》：适用于ICU专科护理记录。

1.3.6 《手术清点记录单》：适用于手术室的物品清点记录。

2 临床应用体会

2.1 护理文书多为表格式，护士记录简单、方便、实用，缩短了护理文书书写时间，由原来的1―2小时天减少到30―50分钟天，避免了护士陷入大量的文字书写中。

护士回归患者床旁，落实了基础护理，重视了专科病情观察，体现了以病人为中心的服务理念，满足了患者生理、心理、社会、文化的需求，提高了工作效率和满意度。

2.2 观察、记录的项目明确，内容具体，重点突出，体现了专科护理特点，增加了患者信息的收集，最大限度的减少护理人员的主观意识，使护理文书更加客观，有效地杜绝了记录的盲目性和随意性。

2.3 在简化护理文书过程中，要求护士根据病情的需要，客观、正确的评估，不能机械、刻板地执行[1]，要以法律责任和患者安全为底线，规避风险的发生。

对医患双方意见不统一者、不能配合治疗护理者、有自杀倾向行为异常者、病情复杂或年龄较大易私自外出者以及输血全过程等都应进行如实的记录。

3 存在问题及对策

3.1 随着社会的'进步，运用法律武器保护自己已成为一种常识[2]。

简化护理记录后，护士长、护士们又心存疑虑，担心一旦出现医疗纠纷，我们的记录不能提供有效的法律依据。

因此，作为管理者，应注意培养护士从法律角度审视护理记录的严谨性和重要性，真正理解护理记录的作用和保护护患双方合法权益的意义，记录不在于多，而在于它的内涵和有效性，医护记录不相符，废话、套话、空洞无内涵、繁琐无重点的病历很难成为有效的法律依据。

要让护士明白，每一次护理记录都可能成为一个有利或不利的证据。

4.2 由于表格种类较多，随着患者病情的不断变化，观察重点的转移，医嘱的修改，表格也需要发生更换，在表格的挑选方面需要加以指导。

同时，在表格应用方面护士不能很好地把握，在空白栏内未记录观察到得专科内容而是记录在其他栏内或是重复记录，造成了记录繁琐，纸张浪费。

另外，为了增加记录项目，多种表格采用的是横式版面，应注意表格右移，预留出装订线部分。

由于表格式护理记录单仅使用4个月，还有待于进一步完善和提高。

虽然在各医院护理文件书写规范中规定了护理记录的内容和要求，但因临床科室对其理解不尽相同，且近年来各医院的护理记录形式多样，记录繁简程度也各不相同[3]。

因此，作为护理管理者如何保证护理文书的有效性，使之能够成为举证倒置的依据，又能简化记录、提高护理质量促进工作，是我们需要进一步研究探讨的问题。

护理文书的“瘦身”是响应卫生部号召，向“夯实基础护理，提供满意服务”迈出的有效的一步。

参考文献

[1] 刘玉馥，张庆玲，李玲娜.简化护理记录的做法与体会[J].中国护理管理，，10(10)19-20

[2] 刘俐惠.危重症患者转科护理记录单书写缺陷分析[J].护士进修杂志，2010，25(7)598-599

[3] 杨悦，翟东进. 表格式一般护理记录的设计和应用效果[J].护士进修杂志，2010，25(1)33-34

篇8：临床路径护理记录单的设计与应用

医学影像技术在临床医学领域中飞速发展，新兴的检查技术与业务层出不穷，一些新的成像技术和方法，例如各种功能成像技术：CT、MR的灌注成像，MR的扩散成像、波普成像，仿真内镜技术、心脏包括冠状动脉的显示等技术不断涌现，这些技术和方法或已广泛术或已初步应用与临床，并显现了各自独特的诊断价值[1]，从而扩大了影像检查的临床应用范围。

而随着影像诊断和技术学科的迅猛发展，各种需要医护人员共同参与的特殊检查也不断涌现，影像护理专业也有了长足的进步，但也具有起步晚、发展快、人员素质参差不齐、护理流程不规范的特点，在工作中只重视患者的检查项目完成情况，而忽视潜在的医疗安全及法律问题，忽略检查项目与医疗病历相吻合，缺乏检查中用药记录、病情观察、检查记录的延续性，造成检查用药及护理的断层，不能体现医疗护理动态过程，从而有可能影响主管医生对患者病情的判断，引起法律纠纷。

在这种新形势下，管理者必须认真查找工作中的不安全因素，排除隐患，防患于未然，保证检查质量，在涉及医疗纠纷时提出重要的举证资料，注重规范和完善各种检查及记录，维护个人、集体和患者的合法权益，为顺利解决各种医疗纠纷的法律依据[2]。

结合卫生部2010年发布的新的《病历书写基本规范》和《护理文书书写规范2010年版》，对影像科检查护理记录单进行了表格化的设计，并于2010年7月应用于临床，取得了较为满意的效果，现报道如下：

1 设计与使用方法

1.1 影像检查护理记录单的设计

本着确保患者安全、明确责任、直观实用，书写简便、方便交接的设计理念，认真研究我院影像特殊检查的特点、影像检查的要求，最终形成影像检查护理记录单。

其内容涵盖患者的一般信息、病情特点、检查的特殊要求以及用药剂量及使用方法、用药时间、用药观察记录等内容，见下表：

1.2 使用方法

凡是为患者提供特殊影像检查时使用影像检查护理记录单，检查完毕随检查报告单至临床病历中，供主管医生参阅。

2 应用效果

自11月在我院影像科使用影像检查护理记录单以来，病区和影像科对患者的检查方式、用药等大量信息进行及时、正确的传递、沟通和交接，有效的保障了检查用药的安全，体现了患者检查的动态与连续性，保障了医护记录的吻合，充分显示了记录单的真实性、正确性和可靠性[3]。

自使用影像检查护理记录单以来，未发生一例由医护人员操作、查对及观察记录不及时、交接不详而引发的安全隐患和纠纷，完善了影像检查流程，规范了影像科检查护理记录，强化了医护人员的安全服务意识，明确责任划分，避免医疗纠纷，有效地促进了影像科检查及护理质量的提高，杜绝安全隐患，在保障患者安全检查中起到了积极的作用。

3 讨论

世界卫生组织(WHO)于将“患者交接”问题列为“患者安全”中前三位被关注的焦点之一，认为病房之间、医护人员之间、或医护各组内部交接时，沟通裂痕会导致对患者服务严重的联系中断、治疗不当及潜在伤害。

国内学者也认为患者在交接管理中应首先找到关键交接点，分析交接类型和内容，提高交接质量，从而使传递的信息损失最小化[4]。

从而提高患者诊治效率，降低医疗风险。

总之，影像检查护理记录单营造了病区、影像科、患者互赢的局面，有效地减少了检查过程中不良事件的发生，为更好地推进优质服务创造了必要的条件。

下一步我们将影像检查护理记录单与医院的信息管理化系统衔接，利用信息系统传递影像检查流程，使信息传递更为准确、便捷，进一步完善特殊检查风险管理，以确保影像检查工作的安全与质量。

参考文献：

[1] 白人驹，马大庆.医学影像诊断学[M].北京：人民卫生出版社，： 1-13

[2] 张晓明.护理记录行为与依法维权意识的调查分析[J].实用医药杂志，，19(2)：22-23.

[3] 刘俊梅.输血记录单的设计与应用[J].中国实用护理杂志，，27(30)：77-78.

[4] 李岩，王东信，许幸，等.全麻术后交接流程管理模式探讨[J].中国医院，，12(4)：65-68.

篇9：临床路径护理记录单的设计与应用

【关键词】重症患者护理;表格式;记录单

为了更好地规范护士行为，提高护理文书书写质量和效率，使护士有更多的时间用于护理患者，我院于201月设计了重症护理记录单，在试点科室运行3个月后，逐步完善了设计中存在的不足，设立了相应的书写要求，收到良好效果。

现介绍如下。

1表格式重症护理记录单的设计

成立护理文件书写质量控制小组，运用“PDCA” 循环管理模式对我院护理记录单不断修改、完善，自行设计表格式重症护理记录单。

采用横向A4打印纸，护理记录单由眉栏、横标目及备选栏组成，眉栏用于记录患者的基本信息，横标目主要列出了常用的护理观察指标，如体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度;意识、出入液量(包括切口渗血、引流、胃管、胃肠减压情况、导尿、呕吐、补液、静脉留置针、饮食情况)以及基础措施(包括皮肤护理、安全措施、吸痰、雾化、吸氧)，此外，将专科护理的项目包括管路护理、持续实施的护理措施列出，保留“病情观察及措施”一栏，记录患者的病情变化和护理过程。

备选栏是根据临床各病种的常见病情、观察要点、护理措施及效果按序编号标注的提要式备选内容。

首行以填空式罗列患者姓名、年龄、性别、科别、病室、床号、住院号的基本信息。

记录均有记录时间和签名。

2表格式护理记录单的优点

2.1简化书写

改进后的护理记录单记录方式灵活，客观资料以打钩(√)或数字选项来标记，记录格式信息容量大，所记录的信息全面、集中，便于医护人员在短时间阅读到大量信息。

大幅度减少了文字的使用频率，避免重复书写，节省记录时间。

2.2规范书写

表格式护理记录单.实现了护理记录的标准化，使不同病区、不同级别、不同文化程度的护理人员都能保持统一的书写格式，减少了主观随意性，使护理记录更加规范。

2.3突出重点

表格式护理记录单能保持护理记录的简洁并突出重点，一目了然，为医师查阅病史和护士交班提供了方便。

3应用效果

3.1缩短了护理记录时间

传统护理记录单中大段的文字书写需要耗费大量时间，而在一连串的记录中如有一人出错，就要全部重写，造成严重的时间浪费。

表格式护理记录单减少了书写内容，缩短了护理记录时间。

3.2减少了护理记录错误的发生

传统护理记录单着重文字书写，导致护理记录有的字迹潦草、难以辨认;有的标点符号不准确或全篇无标点符号;有的用简化字、同音字、用词不当、不用医学术语、错别字等，损害了记录的真实性。

我院使用表格式护理记录单以来，护理记录中的错别字由每页1或2个减少至每页0.8个，较原来有了明显改善。

3.3提高了护理质量控制水平

文件书写在护理质量控制管理中具有举足轻重的地位。

由于传统护理记录单很难达到规范化书写，因此，各病区在护理文件书写检查中始终难以做到十全十美，而表格式护理记录单实现了护理书写的标准化，各病区的文件书写质量有了很大提高。

我院护理文件书写质量控制检查中，23个病区平均分为96分，而2011年则提升为98.2分，表格式护理记录单的应用在提高我院护理质量控制水平中起到了积极的作用。

3.4 提高了护患满意度

传统护理记录单占据护士大量的实践和精力，大量的书写和繁忙的工作也使护士没有时间和精力去更好地服务患者，影响了患者满意度，护患矛盾增加。

表格式护理记录单减少了书写时间，使护士能把更多的时间和精力投入到患者的直接护理和沟通交流中，提高患者满意度，真正体现了以患者为中心的护理理念。

3.5 加强了医护沟通

以往的护理记录单上记录文字繁多，医师反映护理记录无重点、写得多、意义不大、占用护士较多时间。

表格式护理记录单重点突出，方便医师查阅，能及时将患者的重要信息和病情变化反馈给医师，以保持医疗病历和护理记录的一致性，加强了医护之间的沟通。

我院在遵循《病历书写基本规范》原则的基础上，进行探索和改革，逐步摸索出一些了适合我院特点、适应临床需要的各种表格式护理记录单，使护理文件更规范、科学、便捷。

目前，面对我国护士人力资源的紧缺现状，通过简化护理文件书写以提高护理工作效率，真正做到把时间还给护士，把护士还给患者，体现“以患者为中心”的护理理念。

参考文献

[1]田金萍，言克丽，蒋书娣，肿瘤化疗病人表格式护理记录单的设计与应用[J].护士进修杂志。2008.10.vol23(19)1765-1766

[2] 秦莹，吴宝勤，专科护理记录中常见问题及对策[J].护士进修杂志.，22(17)：1571-1572

篇10：归档病历护理记录单存在的问题及对策

【摘要】目的提高归档病历中护理记录单的书写质量。

方法对一年来归档病历护理记录单进行抽查，对抽查存在的问题及时反馈，查找原因，改进并提高护理记录单书写质量。

结果临床护理记录单书写存在的问题频率明显减少，护理记录质量明显提高。

【关键词】护理记录;问题;对策

为了提高全院护士书写护理记录单质量，针对我院一年来归档病历护理记录单进行抽查，对存在的问题及时反馈，采取相应的对策持续有效地改进书写质量。

1 资料与方法

1.1 抽查病历数，一年来归档病历每月组织一次检查，每次抽查20份共抽查病历240份。

1.2 成立检查小组检查人员由护士长和质控员组成依据《病例书写规范》要求及护理文书平分表，对所抽查病历的医嘱单、评估单、一般护理单、及危重护理单进行分析总结。

检测结果如下：

1.2.1 记录重点不突出、不具体、记录描述不确切。

护士往往重操作而轻记录，护理记录简单。

如：只有生命体征的记录，对病情变化的过程记录不够详细，缺乏专业术语。

对患者的意识表现描述不确切，护理记录单中常出现神志不清、一般情况尚好等，应记录具体的意识状态，如：嗜睡、昏迷等。

记录要动态地反应出病情变化的过程、治疗和护理效果。

1.2.2 记录中存在护士的主观判断、记录无连贯性，护理记录应记录患者客观的临床症状和体征，以及各项检查报告的异常结果。

如患者皮肤湿冷、面色苍白、气喘等，而护理记录中有未诉不适等结论性语言，记录中还有连贯性不强的现象，如上一班记录患者胸闷、心慌等症状并且没有记录处理的方法和结果，下一班记录为无明显不适，显然记录无下文。

1.2.3 医护记录不相符记录中有中英文混写。

护理记录单中护士常出现与医师记录不相符的问题。

如医师的病程中记录T：36.8、P：99，R：23，BP：150/90，护理记录单中T：36.3，P：78，R：20，BP：130/80，病程中记录患者胸闷、心慌、气喘、咳嗽加重，夜间不能平卧等，而护理记录时病情为时有咳嗽、气喘未诉明显不适等，这可能与护士询问病史不详及病情不详观察不仔细有关。

护理记录单中常出现中英文混写不规范单位符号，护理记录单中应当使用确切的医学术语，规范通用的外文缩写，避免使用习语。

1.2.4 记录中存在字迹潦草、难以辨别及书写格式不对，护理工作复杂繁琐，工作量大，为了加快工作效率，书写时对规范要求过于简单化，难免出现字迹潦草、不工整，时有涂改现象。

记录中书写格式不太正确，如时间日期的格式不对，如.6.20，7PM应该为2012.6.20.19：00使用24小时时间制与平时的习惯有关。

1.2.5 医嘱执行单存在医嘱漏签名的问题及护理记录无宣教内容护士执行医嘱后没有及时签名造成漏签名，容易重复执行或漏执行医嘱，造成医患纠纷，护理记录中大多记录患者病情用药等而对患者的卫生宣教描述少。

2 针对问题采取的对策

2.1 强化护士的法律意识认真做好护理记录，利用晨会时间组织大家学习各项条文，以此提高护士对护理记录的重视程度，是护理人员认识到不认真记录可引起医疗纠纷，通过学习使大家正确理解护理记录的举证作用和维护医患双方合法权益的重要性，提高全院护理人员的法律意识，认识到护理记录的重要性，从而保证记录记录的质量。

2.2 加强业务学习提高书写内容，组织学习相关疾病的理论知识，掌握各种疾病的常见临床变现及特殊表现，掌握临床观察要点、重点、观察方法，根据疾病的症状制定详细的护理计划，评估病人可能发生的情况，制定相关的应急措施。

2.3 加强护理记录质量的质控，提高书写质量，护士长及质控员定期对全院的护理记录进行检查展评、交流、发现问题及时整改，并制定具体的质量监控措施。

对各项书写记录要求当班者自控，护士长每日监控，质控组对每份护理记录进行认真检查，对记录不及时、不整齐、不正确等易引起纠纷的护理记录重点分析，在全院进行护理讲评，促进护理记录书写质量的提高。

2.4 严格培训明确规范要求，组织人员进行广泛地学习培训，宣传政策，掌握标准，学习《病历书写规范》要求大家反复学习领会精神，对护理病历书写每一个细节的要求都能正确掌握。

2.5 制定护理记录标准模式，提高书写质量，倡导全院护士集思广益按《病历书写规范》规定的记录内容逐一制定病程发展、转归不同阶段的标准护理记录模式，供全院护理人员在书写记录时有针对性的参考。

3 结果

护理人员的法律意识和自我保护意识明显增强，对护理记录书写基本要求逐渐明确，书写技巧逐渐提高，检查中发现的问题及发生的频率逐渐减少，全院的护理书写记录质量明显提高，护理记录问题发生的原因是多方面的，采取积极有效的对策是提高全院护理记录书写质量的关键。

篇11：归档病历护理记录单存在的问题及对策

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分，它记载了病人在住院期间治疗、护理的全过程，反映了病人病情的演变过程，具有重要的法律效力。

我们通过对护理记录质控检查发现，在实施记录中存在着一系列问题，针对存在的问题，采用了相应的对策，取得了良好的效果。

1 存在的问题

1.1 护理记录不能体现护理动态过程：护理记录要求记录的是住院病人在住院期间治疗护理的全过程，但我们在检查中发现护理记录只体现了病人在住院期间的阶段性记录，总结性记录少，未能体现病人在住院期间病情演变的动态过程。

而目前护理记录没有统一的书写标准，没有确定护理记录频率，多数护士只记录某一天、某一时的病情及护理措施。

1.2 护理记录缺乏连贯性，看不出病情发展的转归：护理记录不同于交班报告，要体现出护理的连续性，特别是上一班次，病人采取治疗和护理措施后而在下一班次出现结果的，下一班要准确记录病人的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录，但在检查中发现部分护士不能及时记录。

1.3 护理记录不能体现护理行为：护理记录内容没有突出护理专业特点，首次护理记录内容多为病人的病情以及医嘱的内容，护士缺少对病人的体格检查，造成与医疗内容重复，而病人入院后护士对病人实施的护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又很少体现。

1.4 护理记录内容空洞，记录与事实不符：由于护士工作不深入，观察不仔细，加之部分年轻护士业务水平不高，对各种疾病需重点观察记录的内容，心中无数，记录无具体内容，甚至有护理记录与事实不符的现象。

1.5 护理记录对病人精神、情绪等心理状态观察、记录不够：部分护士在观察中多注意躯体、局部的病变，而对心理状态的变化、家庭社会因素的影响等关注不够，进行身心护理的措施不具体，护理记录上只见疾病不见人的记录，影响了护理质量和效果。

1.6 护理记录中护理人员缺乏法律意识：在护理记录中对病人不遵医行为护理人员缺乏法律意识，缺乏自我保护意识，由于在护理记录中无任何体现，一旦病人因此有不良后果，病人或家属可能会否认自己的不遵医行为，给举证带来被动。

2 对策

2.1 加强护理人员的法律意识，提高护理质量：组织护理人员学习与医疗护理相关的法律法规，在懂法的基础上学会用法，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的法律关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立起医疗纠纷重在防范的观念，鼓励护士参加各种形式的学习，不断提高自己的业务水平，提高护理质量。

2.2 改变管理方式，变结果管理为因素管理、过程管理：(1)加强病历环节质量控制，建立质控网，做到每个护士自查，护士长每日抽查，科室质控员每周查，医院质控科每月和不定期检查结合，做到人人参与质量控制。

(2)加强病历书写培训，提高书写水平。

(3)设计和应用简明扼要的记录表格，如病人病情告知书，住院病人告知书等，尽量使记录既简化又完善。

2.3 规范管理，合理安排班次：护士长在排班时注意合理安排班次，相对固定管床护士，使每个病人都有自己固定的管床护士，保证管床护士与自己所管病人连续性接触，以全面系统地收集病人的资料，管床护士负责任写阶段性日常护理记录，值班护士负责书写临时性护理记录，保证护理记录的连续性。

2.4 交流护理记录经验：护士进行业务学习、业务查房时把护理记录内容列在其中，并相互交流书写护理记录的经验，让资历高、业务素质好的护士检查、指导资历低、业务素质较差的护士书写护理记录，对存在的共性问题给予集中讲解，个别书写不合格的记录给予单独指导，对于书写好的护理记录及时表扬并给予展示。

2.5 严格规范医疗护理行为，做到“做、说、写”一致：医疗事故的构成是以医疗护理行为违规违法为前提，规范医疗护理行为是预防医疗事故的关键，护士不但要严格遵守一切护理制度与规程，认真执行与落实好为病人提供的一切护理服务，重视对病人的健康教育及有效沟通，同时也要及时、完整、真实地完成一切护理记录，做到“做、说、写”一致，使护理记录真正成为无过错的有力证据。

护理病历中存在的问题及防范对策【3】

[摘要] 目的：探讨提高归档护理病案书写质量的对策，进一步提高护理质量。

方法：参照《山东省病历书写规范》实施细则及医院在此基础上制订的《护理病历书写补充说明》，就我院201月～1月抽查418份护理归档病案进行持续监控。

结果：护理人员自觉参与质控意识增强，护理文书书写质量明显提高。

结论：对护理病案中存在的问题采取相应的防范措施才能提高护理文书书写质量。

[关键词] 护理病案;问题;对策

护理病例是住院患者住院期间护理过程的客观记录，是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一，也是维护护患双方在护理活动中的合法权益的法律性文书[1]，为了应对《医疗事故处理条例》和“举证责任倒置”等法律规定的需要，探讨护理病历书写存在的问题及防范对策。

我院就年1月～201月归档病案中的护理文书进行抽查，现将护理病案中存在的主要问题进行分析并提出相应的对策。

1资料与方法

抽查2006年1月～年1月出院病人的病案418份，检查标准按照《山东省病历书写规范》及我院在此基础上制订的《护理病历书写补充说明》，检查项目为护理记录单。

2存在的问题及原因分析

2.1护理记录体现护理动态过程不够

护理记录是住院病案的组成部分，它不同于交班报告应该体现出护理的动态性和连续性，采用治疗和护理措施后无论是否交接班,都要及时准确记录。

病人的反应过程和变化结果需要连续记录。

而目前部分病历前一班的治疗和护理措施,接班护士没有其效果的观察记录不符合护理记录的连续性要求。

一般患者护理记录单中，每3～5天一次的记录，不是小结性的记录，比如病人的饮食、睡眠、精神状况、疾病转归等情况的描述，而只记录病人当时的情况，这种护理记录不能完全体现动态过程。

2.2医护记录不相符

病情变化记录时间与医生记录时间不相符,病程长短、发病时间与医生记录不相符。

原因主要是医护双方在收集病人治疗过程中信息来源的误差而产生的，如对病人意识的记录，护士记录病人意识不清，医师可能记录昏迷等。

由于医护缺乏沟通，医护间的记录出现差异，从而使病历所具有的法律依据作用大打折扣。

2.3错别字涂改字迹潦草

《山东省病历书写规范》规定不得采用刮、粘、涂等方法祛除原来的字迹[2]。

但在书写护理记录出现的错别字或笔误时，护士常用刀片刮去原字迹，甚至在一些关键词句或重要数字上涂改，有些字迹潦草或签名不清楚，无法辨认。

从而严重影响了病历的真实性、规范性、严肃性。

2.4护理记录缺乏真实性凭主观记录

个别护士缺乏责任心，不认真询问病史及观察病情，或凭着对病人的`主观感觉随意记录，导致护理记录上的数据与监护仪上所显示的数据不一致，或照抄上一班的交班内容。

在病情记录上有些护士习惯记录病情稳定，生命体征稳定，没有客观记录症状体征及生命体征数值。

个别护士缺乏书写护理记录的基本功，不是认真请教而是转抄医生的病历。

同一笔迹不同姓名，在记录过程中因各种原因如：错记、漏记等需要重新转抄或补改时，出现了同一个人的笔迹却是完全不同班次的护理记录情况，导致原始记录真实性的降低。

2.5护理记录内容不完整、不连贯、重点不突出、过于简单

重操作轻记录，对病人采取了某项护理措施但无相应的护理记录。

记录不及时，在危重病人多工作繁忙或抢救病人时，未能及时发现其他病人的病情变化并做好记录或未在规定时间记录病人的病情，以致出现漏记补记现象。

2.6 缺乏医学术语、格式不规范、不能使用量化指标记录客观资料

个别新分配的护士对护理文书书写的规范要求未能全面掌握，护理记录中出现错别字、漏字、墨迹不一、语句不通顺、标点符号不规范，而导致记录内容不准确甚至错误，在护理记录中有一些可量化的内容如血压、脉搏、用药速度等都没有用量化指标进行记录，而是用“多”或“少”，“大”或“小”如“患者血压低，按医嘱加快输液速度”而未描述血压和输液速度的具体数值。

3对策

3.1加强护士对举证责任倒置的新形势认识和自我保护意识

要提高护士的法律意识，增强证据意识及自我保护意识和能力，自觉履行法律义务。

护理文书实际上是最重要的法律文件，是在处理医疗纠纷、医疗保障等事件中不可缺少的重要原始依据，具有与《民法》、《刑法》相关的法律证据意义。

护理文书的多种法律学意义确立了其严肃性、真实性和科学性，在一定程度上护理文书的书写规范是履行法律义务而不只是简单地完成护理书写任务。

护理部应定期组织学习《医疗事故处理条例》，《病历书写基本规范》及相关法律法规，树立法律意识，使护士意识到护理记录不仅可作为法律依据，也反映护士的专业理论水平，从而提高护理人员对护理记录重要性的认识,让护士真正理解护理记录是维护双方合法权益的深刻道理。

3.2不断提高护理人员的综合素质

随着医学科学的不断发展，人们的健康观念逐渐增强，护理人员要不断更新知识，提高自身素质，提高观察病情的能力，语言沟通的技巧，使整体护理观念在护理记录中得到体现。

3.3加强医护交流避免出现记录不符

医疗护理记录的不符主要是因为医护双方对病人资料来源的误差及医护沟通不及时造成。

对于关键性的语句及数字护士应先同医生核对后再记录。

发现书写记录中存在不一致时，应及时找医生核对，避免医护记录冲突。

3.4记录时应遵循的原则

注意“三个随时、三个重点、三个不能”。

即有问题时随时记、病情变化随时记、特殊检查治疗用药及手术前后随时记。

重点记录客观事实、重点记录护理行为、重点记录护士确实做过的事情。

主观描述判断结论不能有，自相矛盾的记录不能有，含糊其辞的记录不能有。

3.5加强各环节质量监控

层层把关，责任分明，提高护理文书书写质量。

具体实施方法：①个人自查，按照护理文书规范自己检查，每完成一次护理文书后应检查核对一遍，保证每班次每人无误。

②科室质控，护士长每天检查各班次护理记录，及时发现问题并解决，对存在的共性问题组织学习并指导正确书写，杜绝不合格的记录出病房，最大限度地把不安全因素控制在科室内，保证归档护理文书质量，并将结果纳入科室综合质量考评。

③加强护理部三级质控的指导作用，护理部将非共性问题向所在科室的护士长指出，督促其及时纠正。

对共性问题则利用每月1次的护理业务学习进行讲解、纠正，提高护理文书书写质量。

3.6规范护理记录书写标准

护理记录要求客观真实地记录观察的患者情况，不要带有主观性，及时记录嘱咐患者的内容、所采取的护理措施及健康宣教的内容，记录时间到分钟，遇到抢救患者在抢救结束后6 h内如实补记，并加以注明，要准确记录，避免使用含糊不清的词语，书写内容要精确，与治疗相符，记录认真，书写准确，严禁涂改，如需要修改时用双线划在需涂改的地方，修改后能辨认原字迹，加强规范培训，护理部定期组织护士进行技能考核，通过不断学习和培训，逐步提高书写能力。

3.7提高护士的观察能力

护士长应结合患者的临床表现，指导护士如何观察记录，督促护士勤巡视，不断深入病房，通过对护理观察内容和范围的学习，结合专科知识的培训，学会通过观察收集资料写出高质量的护理记录，从根本上提高护士的观察能力和记录水平。

[参考文献]

[1]卫生部医政司.医疗事故处理条例及配套文件[M].北京：中国法制出版社，.44-45.

[2]卫生部，国家中医药管理局.病历书写基本规范(试行)[S].2002.8.

[3]董先雨，刘玉芹.山东省医疗护理文件书写规范[M].济南：山东科学技术出版社，.12.

篇12：神经外科危重病人人工气道的护理

外科危重病人的急救和治疗过程中，保持呼吸道通畅，维护有效通气和充分的气体交换，是争取救治时间，保障心、脑、肾等重要脏器功能，确保各项治疗顺利实施的首要环节。人工气道是通过鼻腔或直接在上呼吸道置入导管而形成的呼吸通道;人工气道建立后，使部分上呼吸道的正常生理功能丧失。所以，人工气道的护理就成为呼吸机治疗中很重要的环节，人工气道护理质量的好坏，直接影响着机械通气的疗效。

1、气囊的管理

1.1 气囊的作用：气囊的基本作用是防止漏气和误吸;对于气管切开无需机械通气的患者，如果自主气道保护能力好，可将气囊完全放气或更换为无气囊套管。

1.2 气囊充气方法与压力监测：不能采用根据经验判定充气的指触法给予气囊充气。

应使气囊充气后压力维持在25～30cmH20。可采用自动充气泵维持气囊压;无该装置时每隔6h重新手动量气囊压，每次测量时充气压力宜高于理想值2cmH20;应及时清理测压管内的积水。

1.3 囊上滞留物的清除：为预防VAP发生，应定期清除气囊上滞留物，尤其是气囊放气前。清除气囊上滞留物可采用带声门下吸引的`人工气道，宜进行间断吸引。

1.4 囊漏气试验评估上气道通畅度：气管插管拔出前宜采用气囊漏气试验评价上气道通畅度，阳性判断标准为：将气囊充气状态时和气囊放气后的呼气量进行对比，成人患者呼气量差值≤110ml，或呼气量差值与气囊充气时呼气量的比值≤15%。

2、气道湿化

湿化的前提是保证充足的液体入量，液体入量随病情不同而不同，机械通气时，液体入量保持每天2500～3000ml。按照不同的湿化策略将人工气道的湿化分为如下几类：

2.1 湿纱布覆盖法

用无菌生理盐水湿纱布直接覆盖于人工气道的方式，存在误区。研究认为湿纱布应做成罩状.置于距人工气道口一定距离，湿化充分又不会减少有效通气面积，且吸痰时不必反复取走湿纱布而减少污染。

2.2 间断推注法

临床常每1～2h向气道内滴入湿化液3～5ml。吸痰前后再滴3～5ml。当一定量的湿化液滴入气管时.对于存在咳嗽反射的病人易引起刺激性咳嗽，而出现不良反应。输液管持续滴注湿化法.明显优于间断推注湿化法。因其收费较高且微量泵每次只能输50m1.需反复配制，而制约其在临床广泛使用。输液泵持续滴注湿化气道的原理与微量注射泵相同。能够在匀地向人工气道内滴入湿化液，少人工气道并发症，并可在l～500ml范围内选择滴注速度与应用微量注射泵相比可减少工作量和材料消耗。

2.3 雾化吸人法

通常每4～6h1次，每次15～20min。以生理盐水20ml，糜蛋白酶4000U，庆大霉素8万U配成湿化液，行气道内雾化吸入，3次/d、15min/次。可以降低呼吸机相关性肺炎的感染率。使用时适当降低通气频率，增加吸气时间，使雾化效果更好。于脑外科重症患者，采用24h持续雾化吸入湿化气道，亦可预防和消除由于昏迷、咳嗽反射减弱造成痰液附着管壁。

2.4 直接喷雾湿化法

将喉头喷雾器对准套管口处，按压气囊45次，将湿化液直接喷到气管内。这种方法能使湿化液进入气管分叉处甚至更深的部位，充分湿化气道。

2.5 人工鼻的应用

人工鼻以其高效的加温湿化作用，在我国已逐渐被使用。它是由吸水材料及亲水化合物构成.当气体呼出时，呼出气内的热水被人工鼻保留下来，当气体通过人工鼻进入气道时，热水重新进入气管内，保证气道获得有效、适当的温湿化。

3、有效吸痰

3.1 引负压要求：美国呼吸治疗协会提出成人适合的负压范围13.3～20.0KPa.吸痰吸引负压波动范围较大，应注意气道湿化及吸痰过程中患者的反应，以此为依据来选择合适的吸引负压。

3.2 痰注意事项：应用呼吸机病人吸痰前后提高吸氧浓度2min，即按100%纯氧或智能吸痰操作键，避免吸痰时发生严重的低氧血症。吸痰操作要柔、准、稳、快。医.学教育网搜集整理吸引时间小于15s.注意无菌操作，避免造成肺部感染，抽吸过口鼻腔分泌物的吸痰管决不可再吸气道内分泌物。

3.3 吸痰方法：开放式和密闭式2种，而密闭式吸痰的安全性更高，因此广泛用于严重呼吸窘迫综合征(ARDS)病人。

4、预防感染

严格无菌操作，以先气道后口腔为原则，吸痰时戴无菌手套，持吸痰管的手相对固定。

上呼吸机的病人有条件可采用封闭式吸痰管，护理操作应采用一次性医疗用品，每次吸痰后应立即更换，湿化液每日配置更新。

体位护理：病人进食后应给予30度～45度半卧位，防止误呼吸反流。长期卧床病人易发生坠积性肺炎，应给予翻身叩背(方法为：五指并拢，向掌心微弯曲，呈空心掌，从肺底到肺尖，从肺外侧到肺内侧适度叩背);特别是在吸痰前应翻身叩背，可使痰液易于吸出。有条件者可应用机械辅助排痰。

呼吸机的管理：上呼吸机的病人应及时清理呼吸机管路中的积水，防止管路中冷凝水的细菌繁殖，并返流至下呼吸道引起呼吸机相关性肺炎。每星期更换呼吸机管道及湿化装置。

口腔护理：做口腔护理时，应以保持口腔清洁为原则，根据口腔的pH值选择适宜溶液进行清洗。如：pH值呈碱性时可选用2%～3%硼酸溶液;pH值呈酸性时选用2%的碳酸氢钠;pH值呈中性时选用1%-3%过氧化钠。同时必须在气囊充气情况下进行，以防误吸。

小结

人工气道管理的质量直接影响病人治疗的效果，以及是否能够早日康复。这需要有关医护人员严格执行操作规程，要以“待气管如血管”的态度严格认真完成各项医疗护理工作，减少可避免性并发症的发生。不但为病人减轻了痛苦，减少了肺部感染等并发症的发生，而且为了抢救病人赢得了宝贵的时间，降低了死亡率，促进了早日康复，取得了最佳的治疗效果。

参考文献:

[1]施毅，陈正堂.现代呼吸病治疗学[M].北京：人民军医出版社，2002，1.

[2]李有莲，郭搂英.气管切开后呼吸道护理相关因素的监护[J].中华医院感染学杂志，，10(2)：141.

[3]贵艳玲，胡俊玲，邵静.喷射雾化器持续雾化对气管切开气道湿化作用的研究[J].医学信息.内・外科版，，22(3)：227

篇13：病情观察及危重患者的抢救和护理注意什么？

记得小时候身体不好总是发烧去医院，每次都是温柔的护士姐姐给我打针。她们穿着白色的工作服戴着白色的护士帽，我们称她们为白衣天使。可是人们只看到外表光鲜亮丽的她们，并不了解她们的工作。他们主要从事病情观察及危重患者的抢救和护理工作，而适当了解一些抢救护理工作对我们也是很有帮助的。

首先，病情观察分为直接观察法和间接观察法。观察的内容分为：一般情况的观察、生命体征的观察、意识状态的观察、常见症状的观察等。

一般情况的观察内容是发育与体形、面容与表情、睡眠以及患者的呕吐物等。

生命体征的观察内容是体温脉搏呼吸和血压。

意识状态的观察内容是意识模糊、嗜睡等。

常见症状的观察包括疼痛、咳嗽、咳血、呕吐等。

发现病人病情变化立即进行抢救：医生未到位，护士应根据病情给予所能及的抢救措施如给氧、吸痰、测量生命体征，护士守护在病人旁，叫他人通知医生竖立静脉通道，人工呼吸、心脏按压。

医生到位后分工明确，紧密合营，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程，及时、正确执行医嘱(口头医嘱护士要复诵一遍)。抢救结束后所有的药品的安瓿要暂时保留，经两人核对、记录后方可弃去并提醉医生补开医嘱，在医嘱上签名，联系病人家属或单位整理及补充用物。

相信现在大家对于这些急救知识也已经有一定的了解了。以上只是护士工作的一部分。与病患交流、患者病情的观察及患者抢救之后的护理，是护士们每天都要做的工作。她们日复一日年复一年这样辛苦的工作，一句怨言也没有。患者的康复是她们得到的最大的回报，也是她们最大的愿望。

篇14：师德师风督查记录单

师德师风督查记录单

通过督查的情况看，我区教师师德师风开展的总体情况较好，绝大部分学校十分重视此项工作，从舆-论宣传、学习教育、制度建设、监督考评等多方面入手，把师德师风建设有机纳入到了学校管理工作之中。根据《娄星区教育局关于进一步加强师德师风建设实施方案》(娄星教发[]36号)文件精神和工作要求，绝大部分教师能遵守师德规范、敬业爱岗，在教书育人中努力践行“爱与责任”这一永恒的师德主题，为创建和-谐教育做出了较大的贡献。但也发现少部分学校对此认识不够，发展不平衡，进展有差距，抓师德师风建设没有认真落实到位，极个别教师存在着违反师德师风有关规定的情况。12月20至29日区教育局师德师风工作小组由局党委委员、工会主席肖志泽同志带队，由办公室、教育股、人事股、教师股有关人员对全区各校师德师风建设开展情况进行了督查，先后明查暗访了30多所中小学校，到各校进教室查教师上课140余节。查阅了各学校开展加强师德师风建设的实施方案、活动台账、出勤记录及教师学习有关教育政策法规的学习笔记和对11.12事件的反思材料;特别是重点抽查了学校行政人员和教师的到校和上课的情况;并听取了部分学校行政领导和师生对这次全区开展师德师风集中教育整顿活动的意见。为进一步推进我区教育系统师德师风建设工作，现将有关情况通报如下。

一、师德师风建设活动初步取得的成绩

1、学校绝大部分领导比较重视教师职业道德建设工作

师德师风建设是教育系统行风建设的重要工作，也是师资队伍建设的重要内容，创建一支师德高尚、作风过硬的教师队伍是我区教育事业持续发展的重要保证。各校党政领导高度重视师德师风建设，普遍成立了“师德师风建设领导小组”，把师德师风建设列入了学校的重要议事日程，形成了党政一把手亲自抓，学校各部门齐抓共管的态势，做到了活动开展方案明确、计划可行、措施得力，确保了师德师风建设工作顺利进行。检查中发现，娄底三中等学校多年来一直注重加强师德师风建设，长期坚持、一以贯之;娄底二小等学校对加强学校师德师风建设工作认识较高、工作积极主动。

2、师德师风教育活动有序开展

各学校基本上都能按照教育局的统一部署来开展工作，都联系学校实际制定了方案，组织教师进行了不少于三天的集中学习，写出了师德反思材料。大科、四孝小碧、百亩等学校还请教育局挂点领导到校给教师们作专题课，茶园、万宝、双江、杉山等学校的行政领导则分块包干到各村小给教师集中上课，使教师们对教师职业道德规范有了新的更深的认识。

3、绝大多数教师爱岗敬业

建设良好的师德师风，关键在于每一位教师的自觉行动。在这次检查中发现，我区绝大多数教师都能爱岗敬业，能自觉完成自己的本职工作，自觉遵守各项法律法规和规章制度，能遵循教育规章，按规律办事，尊重学生，热爱学生，能做到关心和爱护全体学生，公平对待每一位学生，并做到严格要求。杉山、双江、茶园、万宝、华达、黄泥塘、花山、机关幼儿园、实验小学等单位的行政领导到岗情况较好，特别是杉山中学的行政领导注重率先垂范以身作则，本期开始行政领导实行签到制，为全体教师作出表率，20新学期开始要求全体教师再实行签到制。二中、三中、八中、华建等学校教师精神风貌好，学生学习气氛浓厚。正值年尾岁末寒冻天气期间，在二中、三中、三小等学校发现不少教师还能坚持使用多媒体教学。二小等学校低年级的教师在放学时还坚持将学生送过校门外的马路。

4、积极认真组织职业道德年度考评工作

在检查过程中，发现娄底三中等学校一直以来将师德师风的考核评价纳入了日常工作，多年来一直坚持学生评老师、老师评行政领导的做法，并积累了一定的经验，取得了很好的成效。娄底三小在学生家长评价老师的过程中不走过场，将师德评价表的投票箱放在校门口，让家长自由投放，努力做到公平公正。娄底四小等学校还制作了师德师风情况问卷调查表，向全校学生直接调查了解教师的基本情况。

二、在师德师风建设中存在的问题与不足

1、有少部分学校对加强师德师风建设存在着思想认识上的误区。一部分学校认为这次活动是11.12事件引发的.结果，是一次暂时的整顿活动,仅仅把师德师风建设活动停留在纸面的方案和材料上，有些学校的方案是照抄局里的材料，没有自己单位的实际可操作内容，停留在学校主要领导的报告层面，停留在教职工大会上宣讲几次，考评工作还有走过场的迹象，没有真正唤起广大教职工的爱岗敬业精神，还没有认真把师德师风渗透到学校各项管理环节中去。

2、有少部分学校不注意校园文化环境，校容校貌出现脏、乱、差现象。在检查中发现有办公室不卫生、不整洁等现象，有些教师办公室物品乱堆放，纸屑、果壳乱扔，烟头堆成“山”，烟灰四溢，走廊、墙角成了教师的天然垃圾场，与学生教室、寝室的文明整洁形成明显反差。极个别学校的校长室、教导处、办公室反而是学校内最不整洁的地方。在有几所学校发现在上班时间教师办公室内躺椅乱放。有些学校公共场所日常保洁工作做的很不到位，杂物多，极个别学校厕所好几天没有打扫，污物触目惊心，可见平时的卫生大扫除是存在死角的。